【病案介绍】
主诉
受凉后发热，咳嗽、咳痰5天。
现病史
患者于5天前洗澡受凉后，出现寒颤，当时测得体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰，无胸痛，稍胸闷，无痰中带血，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，在当地诊所治疗，予双黄连及退热止咳药后，仍有发热，体温在38℃到40℃之间波动，今日来我院就诊，胸片示：左上肺肺炎，为进一步诊治入我院住院治疗，拟“右肺感染”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"、“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：38.6℃，P：99次/分，R：21次/分，BP：122/66mmHg
T:38.6℃ ,P:99次/分,R:21次/分,BP:122/66/mmhg。发育正常，营养中等，精神差，神志清楚，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，右上肺闻及中量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律99次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如, 双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸片示：右上肺大片阴影，考虑肺部感染。心电图：正常心电图。
血液分析：白细胞15.2*109/L，中性粒细胞比81.8%，淋巴细胞比率 26.5%，血红蛋白120g/L，血小板156*109/L；CRP：21mg/L。肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、肺癌四项未见明显异常。结核抗体阴性，痰抗酸染色阴性。痰涂片未见细菌生长。
【诊治过程】
初步诊断
1、左肺肺炎
鉴别诊断
1、急性肺脓肿
支持点：畏寒、发热，咳嗽、咳痰，右侧上肺闻及湿性啰音；
不支持点：病程不长，无咳黄痰，胸片未见明显液平；
结论：不考虑。
2、肺癌
支持点：支持点：畏寒、发热，咳嗽、咳痰，右侧上肺闻及湿性啰音；
不支持点：无胸痛，无咯血，无消瘦，未触及浅表淋巴结肿大，胸片未见明显的占位病变；
结论：暂不考虑。
诊治经过
患者入院后予美洛西林舒巴坦抗感染，并予溴已新静脉点滴、氨溴索口服止咳化痰，并予补液等治疗，治疗三天有发热，体温在38-39摄氏度之间，仍有咳嗽、咳痰，加用左氧氟沙星抗，并予布洛芬颗粒退热治疗，治疗第五天患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转，继续治疗10天，患者症状好转，出院。
诊断结果
1、左肺感染
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论