【病案介绍】
主诉
发热咳嗽半月余
现病史
患者半月前无明显诱因出现寒颤、畏寒、发热体温不详，无聊气，鼻塞，胸闷喘憋，有干咳无咳痰，与当地诊所输液治疗，症状无好转，停药后体温反复，咳嗽逐渐加重后，继续输液（左氧氟沙）六天，病情未见明显好转，咳嗽及呼吸时左侧胸部隐痛，近来我院就诊行胸部ct示2018年10月零七ct检查报告：左肺下叶炎症不除外，请结合临床建议治疗后复查两肺下叶间质性改变，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液，2018年10月07号生化检验报告c反应蛋白51毫克每升，血常规检查报告白细胞14.14×109/每升.患者自本次发病以来，精神一般，纳眠可，大小便如常，体重未见明显下降
既往史
患者平素健康状况良好，否认高血压，糖尿病，冠心病病史，否认气慢性支气管炎病史，否认传染病预防接种，按规定，否认手术外伤史房，否认食物过敏史，有青霉素过敏史。
个人史
生于原籍，吸烟饮酒数十年，吸烟约20只每日饮酒约150克每日
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：108/88mmHg
T:36.5℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:108/88/mmhg。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律90次/分,节律规整,心音可，各瓣膜啦诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部ct检查报告：左肺下叶炎症不除外，请结合临床建议治疗后复查双肺下叶间质性改变，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液 ；生化检查报告c反应蛋白50.1豪克每升。
【诊治过程】
初步诊断
1、社区获得性肺炎，
2、胸腔积液
鉴别诊断
肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊肺癌，可伴有阻塞性肺炎，经抗感染治疗后炎症消退，肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，若经抗菌药物治疗后，肺部炎症不消散火，暂时消散后与同一部位在出现肺炎应密切随访，必要时进一步行ct支气管镜及肺穿刺等检查协助诊治。
诊治经过
入院后给予二级护理，普通饮食，完善细菌培养将钙素原相关检查，协助诊治，给予左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦抗感染；入院后第二天检查降钙素原、肝肾功未见明显异常，男性肿瘤标志物，癌胚抗原4.02,糖类抗原125:42.69；强化ct：考虑到肺下叶炎症同前相仿，建议抗炎治疗，两周后复查，两肺下叶间质性改变，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液；现在诊断考虑：肺囊肿为更好覆盖厌氧菌，建议患者口服替硝唑。是应用抗生素后，患者无发热咳嗽，咳痰明显减轻，复查炎症指标较前明显下降，抗感染治疗两周之后，建议患者出院，回家继续口服替硝唑和头孢克肟，两周后门诊复查胸部ct
诊断结果
1、肺脓肿
2、社区获得性肺炎，
3、胸腔积液
病例来源：爱爱医
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