【病案介绍】
主诉
右侧上肢精细动作不灵敏8小时入院。
现病史
于入院前8小时,无明显诱因出现右侧上肢精细动作不灵敏;右侧上肢不能持物,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷胸痛。门诊查头颅CT示:脑萎缩;以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往否认高血压病史、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢是性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg
T:36.4℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:120/75mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律62次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统。神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.脑萎缩。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科Ⅱ级护理、低脂低盐饮食,暂给予脑超声波治疗,口服通心络、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点三磷酸腺苷二钠氯化镁、胞磷胆碱钠、奥扎格雷钠、丹参多分酸盐,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.脑萎缩。
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