【病案介绍】
主诉
反复头晕伴恶心、呕吐3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现头晕,伴恶心、呕吐,呕吐物为内容物;当时步态不稳,不能站立及行走;经休息后缓解,无视物模糊,视物无重影,无头痛,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,上述症状反复发作,为求诊治而来我院就诊。门诊查头颅CT示:左额叶梗塞两侧基底节区软化灶脑萎缩。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史6年,规律口服“卡托普利片降压药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：59次/分，R：10次/分，BP：169/80mmHg
T:36.2℃ ,P:59次/分,R:10次/分,BP:169/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律59次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅C示:左额叶梗塞两侧基底节区软化灶脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.脑萎缩。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血尿常规、肝肾功能、电解质、待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予白服卡托普利片、辛饺他汀、阿司匹林肠溶片、通心络,静点奧扎格雷钠、依达拉奉、胞磷胆碱钠、丹参多酚酸,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.脑萎缩。
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