反复咳嗽、咳痰10年余，加重4天
王瑞香妇产科-妇产科综合 护师
更新时间：2018-10-23 17:05
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咳痰10年余，加重4天。
现病史
患者近10年来经常反复出现阵发性咳嗽、咳痰伴憋喘，清晨及夜间症状明显，每到冬春季节受凉后即出现咳嗽、憋喘症状加重，每年持续2到3个月不等，多次就诊于本院及当地卫生院，间断药物治疗（具体不详），病程迁延不愈至今。4天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量少，不易咳出，无咳血及痰中带血。在附近卫生室输液治疗2天（具体药物及剂量不详），症状未见明显好转。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师经初步检查后以“慢性阻塞性肺疾病”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠差，二便正常，近期体重无明显变化。
高血压病史2年，未规律治疗。冠心病病史2年，口服阿司匹林0.1bidpo
既往史
否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活有规律，居住条件可。
月经及婚育史：月经规律量中等。适龄结婚,育有1女，配偶及女儿体健。
家族史：母亲因肝癌去世多年，父亲有高血压病史。2妹妹2弟弟，均体健。否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。
查体
T：37.0℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：145/75mmHg
T：37.0℃P：88次/分R：18次/分Bp：145/75mmHg。中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇轻度紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律115次/分，心律快，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿。双下肢肌力正常V级。
辅助检查
心电图：窦性心动过速，T波改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病（急性发作）
2.冠心病
3.高血压病（2级，高危）
诊断依据：
1.中年女性，高血压病史2年，未规律治疗。冠心病病史2年，口服阿司匹林0.1bidpo反复咳嗽、咳痰10年余，加重4天。
3.查体：桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音。心律115次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
4.辅助检查：心电图：窦性心动过速，T波改变。
鉴别诊断
1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。
2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。
3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。
诊治经过
1、内科护理常规；
2、二级护理
3、普通饮食
4、吸氧并给予左氧氟沙星氯化钠注射液抗炎抗感染，二羟丙茶碱、氨溴索止咳化痰、解痉平喘。奥扎格雷抑制血小板聚集，布**雾化吸入稀释粘液，麝香保心丸营养心肌细胞，改善冠脉微循环及对症处理。
5、定期复查血生化
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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