主诉

胸闷1周

现病史

患者1周前抬重物后突发胸闷，咳嗽后胸痛为**样，活动后呼吸困难，立即前往当地卫生所就诊，给予输液治疗（具体用药不详）效果未见明显减轻，且症状逐渐加重，（2018-09-23五和医院）胸部CT示：1.右侧液气胸，肺组织受压约为80%左右。2.右肺多发炎症及纤维灶；左肺上叶少许肺大泡。为进一步正规治疗，今日来我院，门诊拟：“1.右侧液气胸”收住我科。病情中患者精神差，无咯血、盗汗，无呕吐、腹泻，饮食差，大小便无异常。

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:既往有高血压病史10余年，自服“苯磺酸左旋氨氯地平”等药物，血压平素维持在110～130/70～90mmHg 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史：否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.6℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：108/78mmHg
T:36.6℃,P:88次/分,R:19次/分,BP:108/78/mmhg。一般情况：神色:正常发育:正常营养:中等 面容:急性病容形态：正常语声：有力 表情:自如**:自动**气息：急促 神志:清楚配合检查:配合 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.5mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:/ 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:/ 胸部:胸廓:无畸形 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无 叩诊:右侧过清音 听诊:呼吸音:右肺呼吸音减弱，左侧呼吸音粗 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:减弱 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:88次/分心律:整齐心律：88次/分 心音:正常P2﹦A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:无反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:正常 其他:/ 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

2018.09.26血常规示：白细胞计数(WBC)8.6*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)17.3%，中性粒细胞百分率(NEUT%)73.4%，红细胞计数(RBC)4.9*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)163g/L，血小板计数(PLT)241*10^9/L。血生化示：谷丙转氨酶(ALT)19U/L，谷草转氨酶(AST)17U/L，总蛋白(TP)73.4g/L，白蛋白(ALB)42.4g/L，总胆红素(TBIL)19umol/L，直接胆红素(DBIL)5.4umol/L，葡萄糖(GLU)4.52mmol/L，尿素氮(BUN)3.9mmol/L，肌酐(CREA)72.5umol/L，尿酸(UA)130umol/L，总胆固醇(CHOL)4.58mmol/L，甘油三酯(TG)1.08mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.93mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.09mmol/L，脂蛋白(a)(LP(a))236mg/L，胱抑素C(Cys-C)1.06mg/L。心肌酶谱示：肌酸激酶(CK)47U/L，血清肌红蛋白(Mb)50ug/L，血清肌钙蛋白(cTnI)0.4ug/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)18.2U/L。胸部正位片：右侧气胸。请结合临床。

初步诊断

西医诊断：1.液气胸(右侧) 2.高血压病2级（极高危）

鉴别诊断

1.肺栓塞：①有突然出现的胸痛、气急、呼吸困难、紫绀等表现。②多有心脏病、心房纤颤、长期卧床、骨折或下肢栓塞性静脉炎病史。③X线有助于鉴别。 2.肺大泡：尤其是巨大肺大泡，其X线表现有时很像局限性气胸，应注意鉴别。肺大泡多为圆形或椭圆形透亮影，向周围膨胀，将肺压向肺尖部、肋膈角和心膈角，有时大泡内可见细小的条纹影。而局限性气胸表现为外带透亮，其中见不到肺纹理。

诊治经过

患者入科后予内科护理常规,二级护理，完善相关检查，2018.09.26血常规示：白细胞计数(WBC)8.6*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)17.3%，中性粒细胞百分率(NEUT%)73.4%，红细胞计数(RBC)4.9*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)163g/L，血小板计数(PLT)241*10^9/L。血生化示：谷丙转氨酶(ALT)19U/L，谷草转氨酶(AST)17U/L，总蛋白(TP)73.4g/L，白蛋白(ALB)42.4g/L，总胆红素(TBIL)19umol/L，直接胆红素(DBIL)5.4umol/L，葡萄糖(GLU)4.52mmol/L，尿素氮(BUN)3.9mmol/L，肌酐(CREA)72.5umol/L，尿酸(UA)130umol/L，总胆固醇(CHOL)4.58mmol/L，甘油三酯(TG)1.08mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.93mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.09mmol/L，脂蛋白(a)(LP(a))236mg/L，胱抑素C(Cys-C)1.06mg/L。心肌酶谱示：肌酸激酶(CK)47U/L，血清肌红蛋白(Mb)50ug/L，血清肌钙蛋白(cTnI)0.4ug/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)18.2U/L。胸部正位片：右侧气胸。给予苯磺酸左旋氨氯地平片降压，注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4:1)抗感染，营养支持等治疗，注意观察咳嗽、呼吸、体温变化及用药后反应。入院后予胸腔穿刺闭式引流术，术程顺利。

诊断结果

约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。