【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木伴言语不利6小时入院
现病史
缘于入院前6小时无明显诱因出现左侧肢体麻木,伴有言语不利,不伴有肢体活动障碍,无头痛、头晕、视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汘,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊。门诊查头CT示:右基底节区腔梗左基底节区腔梗、软化灶。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史1年,口服尼莫地平等药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:170/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌居中,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头CT示:右基底节区腔梗左基底节区腔梗、软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级很高危
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点舒血宁、奥扎格雷钠、依达拉奉、吡拉西坦,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级很高危
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