【病案介绍】
现病史
约10年前,患者无明显诱因出现活动后心慌胸闷气短症状,当时无心前区疼痛,无气短,咳嗽,咳痰,发热症状。当地医院诊断为:冠心病。经治疗后好转。10年来,上述症状间断出现,先后多次住院治疗。近2天来,症状加重,出现双下肢水肿,有时伴有心前区疼痛症状,为诊治来我院就诊,门诊以“冠心病,不稳定心绞痛,心功能三级”收住院,发病以来饮食睡眠一般,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往有冠心病病史10余年,间断服用药物治疗。否认外伤手术史,否认食物药物过敏史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压糖尿病病史。
查体
T:36.4℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢轻度水肿。生理反射存在,病历反射未引出。
辅助检查
心电图,窦性心律,ST段压低,T波低平。心肌酶谱,Pro-BNP基本正常。
【诊治过程】
初步诊断
冠心病,不稳定心绞痛,心功能三级
鉴别诊断
肺心病:患者多年肺病史,由于肺部病变导致肺动脉高压,从而导致肺心病,心电图检查可见肺型P波;高心病:由于多年高血压得不到良好控制,导致心脏结构发生改变,从而影响心脏功能,心脏彩超检查可见心脏扩大。
诊治经过
入院后给予吸氧,利尿,改善冠脉供血,控制心律,抗血小板聚集,降脂固斑,营养心肌等治疗
诊断结果
冠心病,不稳定心绞痛,心功能三级
病例来源:爱爱医
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