【病案介绍】
主诉
口角歪斜伴左侧肢体活动无力12小时入院
现病史
入院前12小时,无明显诱因出现口角歪斜,伴左侧肢体无力,可持物及负重,伴麻木,当时无恶心、呕吐无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:右侧枕叶软化灶遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神欠佳,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
既往2型糖尿病病史10年,血糖高达不详,平时口服“二甲双胍片,高血压病史6年,血压高达不详,规律口服“得高宁”药物治疗,血压控制欠佳,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史6年,脑梗死病史6年,未遗留后遗症;否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：166/91mmHg
T:36.4℃ ,P:81次/分,R:19次/分,BP:166/91mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律81次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颚,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双眼向右侧凝视,下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右侧下垂,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧上肢肢体肌力0级,下肢肌力Ⅱ级,肌张力正常,右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT结果示:右侧枕叶软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压1级(极高危);3.2型糖尿病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.脑梗死后遗症期
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、肝肾功、电解质、便常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,心电监测、动态血压,暂给予奥拉西坦营养脑细胞、丹参川芎嗪、天麻资改簪黴循环、低分子肝素钙抗凝、奥扎格雷抑制血小板聚集等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压1级(极高危);3.2型糖尿病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.脑梗死后遗症期
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