主诉

头部外伤后约一小时余。

现病史

患者堂弟代述自述缘于一小时前，因酒后与他人发生争斗，不慎被他人用啤酒瓶砸伤头部，当时昏迷约一分钟，头部伤口出血，醒后感头部伤口疼痛，头昏，有恶心感，但未呕吐，无心慌、胸闷及呼吸困难，无大小便失禁及四肢抽搐等症状，伤后即被我院门诊就诊,门诊急诊科行头部CT检查后，遂以“头部外伤”收住入院。 伤后，患者精神、睡眠及饮食欠佳，大便情况尚可，体力下降明显。

既往史

既往健康。无肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区疫水接触史。

查体

T：36.4℃，P：121次/分，R：20次/分，BP：118/47mmHg
T:36.4℃ ,P:121次/分,R:20次/分,BP:118/47mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等， 痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，头顶部可见一约5cml裂口，创沿整齐，周围轻度肿胀，有渗血，触痛明显。眼眶无青紫，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5cm, 对光反射存在。外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，挤压试验（-）双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律121次/分,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，四肢活动尚可，肌力正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：T36.4℃ P121次/分 R20次/分 BP118/47mmHg，神志清楚，头顶部可见一约5cml裂口，创沿整齐，周围轻度肿胀，有渗血，触痛明显。眼眶无青紫，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。外耳道无异常分泌物，乳突区无青紫及触痛，颈软无抵抗，胸廓挤压试验（-）心肺听诊无异常。腹平肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动尚可，肌力正常。生理性反射存在,病理性反射未引出。

辅助检查

头颅CT示：头颅CT平扫未见明显外伤性改变，建议短时内复查以排除颅内迟发性病变；

初步诊断

头皮挫裂伤

鉴别诊断

脑挫裂伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等，多半有剧烈呕吐，生命体征不稳定，可有血压升高，脉率下降等双侧瞳孔不等大，一侧光反射可迟钝。做头颅CT可见颅内出血灶及水肿带，脑中线可向一侧偏移。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断。 2．行清创缝合包扎创口，给予抗感染、营养脑组织及对症治疗； 3.卧床休息，观察患者生命体征变化，随时做出相应处理。

诊断结果

头皮挫裂伤

患者一般情况尚可，自觉头昏、头晕症状减轻，无头痛，无恶心及呕吐，无畏寒及发热等症状，精神、食欲及睡眠较前好转。查体：生命体征正常，头部伤口无肿胀及渗出，轻度触痛，双侧瞳孔等大同园，对光反射存在，心肺及腹部检查无明显异常,无病理性神经反射。 嘱患者注意休息，头部伤口三天后拆线，不适随诊。