【病案介绍】
主诉
间断右下腹痛2年、加重6天入院。
现病史
患者诉缘于入院前2年无明显诱因出现右下腹部疼痛,无发热,恶心,无呕吐,无腹胀、腹污,在当地诊断阑尾炎,静点抗炎药物好转,此次入院前6天,再次出现上腹及右下腹痛痛,伴恶心无呕吐,药物治疗后效果不佳,今为手术治疗来我院完,门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入我科。自发病以来,患者神志清,精神好,饮食睡眠正常,二便正常。
既往史
既往史既往否认肝炎、结核病史,否认高血压、冠心病史,无药物过敏史,无手术及外伤史
查体
T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：105/70mmHg
T:36.8℃ ,P:82次/分,R:19次/分,BP:105/70mmhg。头颅无畸形,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳、鼻未见异常。口唇红润,牙龈无红肿,粘膜无溃疡。颈部对称无抵抗。心、肺未见异常。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,触诊柔软,右下腹麦氏点压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音可,3次,右侧腰大肌试验阴性, Rovsing征阳性,双肾区无叩击痛。
辅助检查
B超示:阑尾区未见异常
【诊治过程】
初步诊断
慢性阑尾炎急性发作
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
诊疗计划:1.二级护理;2.流食;3.治疗方案:积极完善血、尿常规、术前常规等检查,拟行腹腔镜阑尾切除术
诊断结果
慢性阑尾炎急性发作
全部评论
这是直接把病历转过来了吗