主诉

头面部及四肢外伤后约十小时余。

现病史

患者自述缘于十小时前，骑电动摩托车不慎被小轿车撞倒，摔伤头、胸部及四肢等处，伤时未昏迷，伤后即感头部、胸壁及手臂等伤处疼痛，头部伤口出血，无恶心及呕吐，无心慌、胸闷及呼吸困难，无腹痛及血尿等症状，伤后未行任何治疗,即送我院就诊,门诊行头部CT及胸部X光拍片检查后给予“伤痛宁片”口服无好转，感疼痛加重，且伴有轻度头昏，故再次***就诊，门诊以“多发性外伤”收住入院。 伤后，患者精神、睡眠及饮食欠佳，二便情况可，体力下降明显。

既往史

有“忧郁症”4年余，无结核、肝炎等传染性疾病史，无外伤及手术史。无药物过敏及其他特殊物品过敏史，无家族遗传病史，无疫区疫水接触史。

查体

T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：99/53mmHg
T: 36.5℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:99/53mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等， 痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，左眼青紫肿胀，轻度触痛，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，**区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，挤压试验（-）右侧胸壁腋部有明显压痛，未触及骨擦感,双肺叩诊呈清音,呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音， 肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢见多处皮下青紫，触痛轻，双下肢活动尚可。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：T36.5℃ P68次/分 R20次/分 BP99/53mmHg，神志清楚，左眼青紫肿胀，触痛存在。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。颈软，无强直，胸廓对称，挤压试验（-）,心肺听诊无异常。双下肢见多处皮下青紫，触痛轻，生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查

头部CT示：头颅CT未见明显外伤性改变，建议短时内复查以排除颅内迟发性病变；右膝正位片示：右膝关节未见骨折征象；

初步诊断

头部外伤

鉴别诊断

脑挫裂伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等，多半有剧烈呕吐，生命体征不稳定，可有血压升高，脉率下降等双侧瞳孔不等大，一侧光反射可迟钝。做头颅CT可见颅内出血灶及水肿带，脑中线可向一侧偏移。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断。 2．给予感染、支持、对症治疗；

诊断结果

头部外伤

患者一般情况尚可，自觉头昏症状减轻，无畏寒及发热，无恶心、呕吐等症状。体检：神清，生命体征尚稳定，左眼青紫明显，肿胀较前减轻，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺及腹部检查无明显异常，双下肢多处青紫，有轻度触痛。现患者伤情平稳， 嘱患者出院后注意休息，不适随诊。