摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作,呈持续***痛

发布人:

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-10-19 17:19

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病例摘要

【基本信息】女,72岁

【病案介绍】

主诉

反复发作右上腹痛痛三年余,又发加重三天。

现病史

患者于三年多前,在进食油腻性食物后,突感右上腹痛痛不适,疼痛呈持续***痛,伴阵发性加剧,疼痛向胸口部放射,伴恶心、呕吐,呕吐呈非喷射状,为胃内容物,无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后到当地卫生院就诊(具体治疗不详),病情缓解。此后上述症状反复出现,每次都在行消炎治疗后病情缓解。三天前,再次发病,在当地卫生院抗炎治疗效果不佳,遂转我院就诊,门诊以“胆囊炎、冠心病”收住入院。 病程中,患者精神、二便尚可,睡眠、饮食欠佳,体力正常。

既往史

有心脏病史多年。无结核及肝炎等传染病史,无外伤及手术史。无药物过敏史,无家族遗传病史。

查体

T:37.4℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:98/65mmHg
T:37.4℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:98/65/mmhg。神志清楚,精神尚可,发育正常,痛苦面容,营养中等,查体合作,对答切题。 全身皮肤及粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,结膜无充血,虹膜无黄染,无突眼征,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物,**区无压痛,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无颈项强直,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心浊音界无扩大,心律68次/分,节律不齐,三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),未触及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在,四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿,生理性反射存在,病理反射未引出。 专科检查:神志清楚,皮肤及虹膜无黄染,心律不齐,腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),未触及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超示:胆囊结石并胆囊炎。

【诊治过程】

初步诊断

胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔:本病主要表现为突发腹部剧痛,为持续性刀割样剧疼,板状腹,肝浊音界消失,x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

1、完善相关辅检,进一步明确诊断。 2、暂行抗感染、抑制消化腺体分泌、护胃及对症治疗 3、择期行手术治疗。

诊断结果

胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作

【分析总结】


在气管插管全身麻醉下行“胆囊切除术”。术中探查见:胆囊不大,胆囊底部与大网膜粘连,胆囊壁厚,胆汁粘稠,内有多枚大小不等结石,最大直径约1.0cm×1.0cm,胆总管及肝总管、左右肝管均扩张明显,胆总管直径约1.5cm,全段未扪及结石及明显肿块,肝脏外观及质地正常,胃及十二指肠、胰腺未扪及明显肿物。游离切断胆囊底部周围粘连,沿胆囊底逆行将胆囊自胆囊床完整分离,暴露胆囊三角,分别钳夹切断胆囊动脉及胆囊管,并给予双重结扎,切除胆囊,胆囊床行电凝烧灼止血。术中张四主任探查胆总管及胰腺无明显肿物,结合临床实验室检查胆红素不高,决定不切开胆总管探查,遂结束手术。冲洗腹腔,于温氏孔处置多孔引流管一根于上腹壁戳孔引出并缝合固定,清点器械及纱布无误后顺次缝合关闭腹壁手术切口。 术中诊断与术前诊断相符。手术经过顺利,术后安返病房,给予抗感染、护肝、支持及对症治疗。请注意观察生命体征变化、手术切口及腹部引流管引流情况。

病例来源:爱爱医

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