主诉

反复发作右上腹痛痛三年余，又发加重三天。

现病史

患者于三年多前，在进食油腻性食物后，突感右上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。三天前，再次发病，在当地卫生院抗炎治疗效果不佳，遂转我院就诊，门诊以“胆囊炎、冠心病”收住入院。 病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

有心脏病史多年。无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史。无药物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：37.4℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：98/65mmHg
T:37.4℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:98/65/mmhg。神志清楚，精神尚可，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。 全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律68次/分，节律不齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：神志清楚，皮肤及虹膜无黄染，心律不齐，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及，Murphy征（+）,未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超示：胆囊结石并胆囊炎。

初步诊断

胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

1、完善相关辅检，进一步明确诊断。 2、暂行抗感染、抑制消化腺体分泌、护胃及对症治疗 3、择期行手术治疗。

诊断结果

胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作

在气管插管全身麻醉下行“胆囊切除术”。术中探查见：胆囊不大,胆囊底部与大网膜粘连，胆囊壁厚，胆汁粘稠，内有多枚大小不等结石，最大直径约1.0cm×1.0cm，胆总管及肝总管、左右肝管均扩张明显，胆总管直径约1.5cm，全段未扪及结石及明显肿块，肝脏外观及质地正常，胃及十二指肠、胰腺未扪及明显肿物。游离切断胆囊底部周围粘连，沿胆囊底逆行将胆囊自胆囊床完整分离，暴露胆囊三角，分别钳夹切断胆囊动脉及胆囊管，并给予双重结扎，切除胆囊，胆囊床行电凝烧灼止血。术中张四主任探查胆总管及胰腺无明显肿物，结合临床实验室检查胆红素不高，决定不切开胆总管探查,遂结束手术。冲洗腹腔，于温氏孔处置多孔引流管一根于上腹壁戳孔引出并缝合固定，清点器械及纱布无误后顺次缝合关闭腹壁手术切口。 术中诊断与术前诊断相符。手术经过顺利，术后安返病房，给予抗感染、护肝、支持及对症治疗。请注意观察生命体征变化、手术切口及腹部引流管引流情况。