【病案介绍】
主诉
言语不利伴左侧肢体偏瘫3天
现病史
于入院前3天无明显诱因出现言语不利,反应迟钝,伴左侧肢体偏瘫,当时无头痛、无胸闷、胸痛、气短,无神志不清及二便失禁。在家未予任何处理,来到我院,检查头颅CT示:右顶叶梗塞,左侧基底节区、右侧丘脑及右顶叶多发软化灶。随即门诊收入我科,自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史约3年,一直口服药物“复方利血平”控制,血压控制尚可;否认冠心病及糖尿病史,否认手术史及输血史。否认药敏史。
查体
T：36.4℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：126/80mmHg
T:36.4℃ ,P:65次/分,R:19次/分,BP:126/80mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,左侧上肢肌力I级,左侧下肢肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力正常,肌张力不高,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右顶叶梗塞,左侧基底节区、右侧丘脑及右顶叶多发软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死。2、高血压1级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科护理常规,二级护理、低腊低盐饮食,给予静点抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1、脑梗死。2、高血压1级。
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