高血压病反复头晕不适2月一例

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夏宝军内科-呼吸内科副主任医师

更新时间：2021-10-25 08:47

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病例摘要

【基本信息】男，68岁

【临床诊断】高血压病（3级极高危）；颈椎间盘突出

【治疗方案】予肠溶阿司匹林抗凝抗血小板聚集，丹参，血塞通活血化瘀，改善微循环等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】高血压病反复头晕

【病案介绍】

主诉

反复头晕不适2月。

现病史

患者2月前劳累后开始出现头晕头部胀痛不适，当时伴有视物旋转及颈部不适感，不伴抽搐，恶心呕吐，为胃内容物，无咖啡样液体，活动后感胸闷心慌，不伴视物旋转、耳鸣及颈部不适感，不伴发热畏寒咳嗽气促，无咯血胸痛，无呕血黑便，无四肢抽搐，无双下肢水肿，在当地诊所测量血压：200mmHg/110mmHg，予以口服降压药（具体不详），当时症状可缓解，后又再发，症状渐加重，头晕不敢活动，曾在当地医院查血生化及颅脑CT（未见报告单）示"脑梗死高血压血糖升高"，予以输液及口服药（具体不详），症状缓解不明显，今家人为求中西医治疗特来我院住院收入我科，发病以来神情精神萎，无寒颤发热、异常汗出、视物旋转、肢体抽搐、二便失禁，进食睡眠可。

既往史

既往高血压病10余年，间断服药，最高血压180/100mmHg，否认消化道溃疡、糖尿病等急慢性疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认重大手术外伤及输血史。预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：155/102mmHg
T:36.4℃，P:95次/分，R:20次/分，BP:155/102mmHg。查体：T36.4℃ P95次/分R20次/分 BP150mmHg/90mmHg，神情精神萎，问答切题，发育正常，体型中等，步入病房，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面色萎黄，双瞳孔等大等圆，直径≈3.0mm，光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱稍后凸，四肢无畸形，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，生理反射存在，双侧巴氏征（-），双下肢不肿。

辅助检查

颈椎磁共振：C2-T1椎间盘突出。

【诊治过程】

初步诊断

高血压病（3级极高危）；颈椎间盘突出

鉴别诊断

1.肾实质性高血压：既往多有急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾实质病变，高血压多发生于终末期，详询病史及肾脏相关检查可鉴别之；

2.肾血管性高血压: 多表现为舒张期中重度高血压，查体可在上腹部、背部肾脏叩诊区闻及血管杂音，肾脏血管造影、彩超可资鉴别；

3.美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常。

4.小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。

诊治经过

完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予肠溶阿司匹林抗凝抗血小板聚集，丹参，血塞通活血化瘀，改善微循环，甲钴胺营养神经及非洛地平缓释片平稳控制血压、格列比嗪血糖，辛伐他丁调脂，及对症治疗。

诊断结果

高血压病（3级极高危）；颈椎间盘突出

【分析总结】

患者长期高血压，控制欠佳，考虑血管基础差，易反复发作心脑血管疾病，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险。

病例来源：爱爱医

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