老年患者肺部感染一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-10-19 00:24
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【病案介绍】
主诉
反复胸闷胸痛咳嗽咳痰3日余。
现病史
者3天前受凉后开始出现咳嗽咳少量白粘痰，无痰中带血，阵发性双侧肋弓上胸闷胸痛不适，多为绞痛，多持续数分钟至十余分钟不等 ，纳差伴四肢酸痛乏力，偶感头晕颈部上肢不适，无咯血呕血，无心悸心前区不适，无肩背部放射，无偏瘫失语，无恶心呕吐，未予重视及正规治疗，昨日症状加剧，咳嗽明显，胸闷胸痛持续约2小时，休息后缓解，今家人为求进一步治疗，特来我院，收入我科，发病来，患者神清精神欠佳，无发热畏寒，无恶心呕吐，无头晕头痛，二便尚正常。
既往史
既往有肺气肿病史数年，未正规服药；否认消化道溃疡、冠心病、糖尿病等急慢性疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认重大手术外伤及输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：55次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
T:36.5℃ ,P:55次/分,R:20次/分,BP:160/90mmhg。神清精神欠佳，问答切题，发育正常，体型中等，步入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，面色萎黄，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可闻及少许干性啰音，心律55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力不高，无不自主运动，共济可，痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心动过缓；心脏彩超：主动脉瓣狭窄伴少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退，心动过缓；腹部彩超：肝光点密集，胆囊壁毛糙，右肾囊肿，双肾多发结石；颈部血管彩超：双侧颈总动脉椎动脉血流通畅；颅脑+胸部CT：双侧放射冠腔隙灶，老年性脑改变，左上肺炎性病变；
【诊治过程】
初步诊断
1、肺部感染2、心动过缓3、高血压病（2级 高危）4、脑梗塞；
鉴别诊断
1.肺结核：肺结核表现为咳嗽咳痰潮热盗汗消瘦，肺结核球易于周围型肺癌混淆，肺结核球多见于青年病人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，依据胸部ct及痰找结核杆菌及支气管镜活检病理等可鉴别。
2、肺脓肿：肺脓肿常有吸入性肺炎病史，急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变，依据胸部X片，ct、气管镜等可鉴别。
3、肺部肿瘤：以45岁以上长期吸烟中老年多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦症状，胸水呈血性量大、增长迅速，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于鉴别。
诊治经过
完善相关辅助检查：血生化、腹部彩超、胸部CT心电图心脏彩超、PPD试验等进一步确诊及明确各项危险因素。药物予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索、肺力咳止咳化痰、活血化瘀、保护脏器功能及平稳控制血压血糖调脂、对症支持治疗。患者经抗炎等治疗后，咳嗽咳痰等症状好转出院。
诊断结果
1、肺部感染2、心动过缓3、高血压病（2级 高危）4、脑梗塞；
【分析总结】
患者为受凉后出现咳嗽咳痰胸闷胸痛来我院就诊，胸部CT见肺部感染，故首先考虑肺部感染可能，其一般经治疗后预后良好，但需注意患者高龄，身体素质较差，炎症不易控制，在治疗过程中易出现感染控制欠佳、新发心脑血管意外如脑梗塞出血冠心病甚至心肌梗死等、应激性溃疡出血、潜在疾病突发意外导致病情加重等风险。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢楼主分享！老年人的照顾更重要！观察病情，及时到医院检查治疗！