胆囊炎、胆囊结石、胆汁反流性胃炎患者一例
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-10-19 00:24
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【病案介绍】
主诉
反复右上腹痛痛不适2月余。
现病史
患者2月来无明显诱因下出现右侧胁肋部疼痛，多为**痛，持续数分钟至10余分钟不等，活动及进食后明显，微有恶心，无呕吐腹泻，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无心慌汗出，反复不缓解，因在外地务工，未予重视及正规诊疗，近日来自感发作频率持续时间较前加重，今为求方便治疗特来我院，收入我科，发病以来神清精神萎，无寒颤发热，无异常汗出，无肢体抽搐，无二便失禁，进食夜寐欠佳。
既往史
曾因酒精肝在我院治疗，发现胆囊结石、胆汁反流性胃炎3年余，否认消化道溃疡、冠心病、糖尿病等急慢性疾病史，否认结核等急慢性传染病史，否认重大手术外伤及输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.6℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/80mmhg。神清精神萎，面色少华，步入病房，自主**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律70次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘部轻压痛无反跳痛，墨菲氏征（+），麦氏点无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢不肿。
辅助检查
腹部彩超提示肝光点密集、胆囊壁毛糙、胆囊小结石。胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊炎 胆囊结石2.胆汁反流性胃炎；
鉴别诊断
1.肠梗阻：有类似症状，多伴有停止排便排气，腹部平片见气液平等可鉴别。
2、心绞痛：以发作性胸骨后疼痛，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解；发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。 3、急性胰腺炎：多有胆道疾病或暴饮暴食病史，突发疼痛，腹部彩超或CT可见胰腺水肿或周围可见絮状分泌物，查血、尿淀粉酶等指标升高等可资鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查：血生化、心电图、腹部彩超、肿瘤指标等；药物予以加替沙星奥硝唑抗感染，奥美拉唑保护胃肠道、亮菌甲素胆宁片消炎利胆，山莨菪碱解痉止痛等对症处理，患者经治疗后好转出院。
诊断结果
1.胆囊炎 胆囊结石2.胆汁反流性胃炎；
【分析总结】
患者身体素质较差，长期酗酒，目前病情较重，治疗中易出现症状改善欠佳如腹痛进行性加重，出现脏器功能障碍如肝功能异常黄疸，食欲不振，消瘦、消化道出血等情况、新发心脑血管意外、其他突发意外潜在疾病导致病情加重.需告知患者及家属。嘱患者控制饮食，避免受凉劳累及情绪激动。
病例来源：爱爱医
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