右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-17 11:45
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩11个月余。
现病史
患者于11月前无诱因突发右侧半身不遂，不能行走与持物，言语謇涩，昏迷，于我院脑病一科住院科对症治疗1个半月（具体药物及剂量不详）后病情平稳出院；意识转清，言语欠流利，右侧肢体仍活动不利，尚能在他人搀扶下行走，右手不能持物。后到本县海江医院行针灸、**等治疗1个月，言语较前流利，右侧肢体仍活动不灵活。以后在家自行肢体锻炼至今，右侧肢体活动仍不灵活，右手尚能持物，精细动作差，肢体感觉不灵敏，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史10年，最高达“210/100mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片”等降压药物，血压控制不佳。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：150/110mmHg
T:36.7℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:150/110mmhg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语不利，构音欠清，语调异常，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢III期，右手V期，腕背伸不充分，右下肢III期，踝背屈未引出。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，感觉查体异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。右手畸形，右侧足外翻畸形，颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.左侧基底节区、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心腔隙灶多发腔隙灶 2.左侧丘脑软化灶。心电图：窦性心律，心律82次/分，I II aVL V4 V5 V6T波异常。颈部及双下肢血管彩超：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成，双下肢动脉血流通畅。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（后遗症期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
1.脑梗塞：是由于脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起病一般较缓，出现轻度的意识障碍，血压稍有升高，可见CT出现脑内低密度病灶。
2.颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT 、MRI，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予补肾益脑片6口服以补肾益气、养血生精。苯磺酸氨氯地平片，替米沙坦片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服以改善记忆力，肌氨肽苷静点改善肌力，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，普通**、中医熏药治疗以以舒筋通络。
诊断结果
1.脑出血（后遗症期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
脑出血患者早期要注意休息，减少活动，预防再出血。病情稳定后要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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