【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂1个月余。
现病史
患者缘于入院前1月余前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能***行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉、血栓通、肌氨肽苷”等药物对症治疗及我科康复治疗后症状减轻出院；患者目前生命体征平稳，左侧肢体活动不利，左膝部疼痛，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史1月余，血压最高220/100mmHg，坚持口服“卡托普利”降压，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1月余，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：160/100mmHg
T:36.1℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:160/100mmhg。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济查体无法配合；可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：右侧放射冠区陈旧病变，脑桥及双侧基底节区腔隙灶，轻度脑白质疏松、脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉及椎动脉未见异常。双下肢血管超声：双侧下肢股总动脉、股浅动脉硬化伴斑块形成；左侧腘窝囊肿。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。左膝关节正侧位：左侧膝关节积液。心电图示：窦性心律，心律72次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危 ） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.左侧膝关节骨性关节炎
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危 ） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.左侧膝关节骨性关节炎
病例来源：爱爱医
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