摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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是脑梗还是心梗引起的死亡?

许恒参其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-10-17 00:37

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病例摘要

【基本信息】男,83岁,农民

【病案介绍】

主诉

摔伤后昏迷4.5小时

现病史

患者4.5小时前于户外在活动状态下无明显诱因突发意识丧失,跌倒在地,呼之不应,肢体活动障碍,左上肢及双下肢明显,右手可活动,当时无呕吐,无肢体抽搐,无大小便失禁,无发热,至清河县人民医院就诊,检查颅脑CT提示:脑梗死,未做特殊处理,于2018-01-22 14:50 来我院就诊。

既往史

3个月前发生1次一过性意识丧失,肺结核病史2年,5年前右下肢骨折。

查体

T:37.0℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:72/42mmHg
T:37.0℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:72/42mmhg。昏迷状态,双侧压眶无反应,双眼球向左侧凝视,双侧瞳孔等大、等圆,直径约5.0mm,对光反射迟钝,其余颅神经检查无法配合。右上肢可活动,其余肢体坠落试验阳性,双上肢肌张力高,左上肢明显,双下肢肌张力减低,共济运动及感觉检查无法配合。双侧Hoffmann征阴性,双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(+),双侧膝腱反射、踝反射(+)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部无抵抗,Brudzinski、Kernig征阴性。

辅助检查

(清河县人民医院2018-01-22 )颅脑CT:脑梗死 (本院2018-01-22)心电图:窦性心律,ST-T改变; 随机血糖:8.2mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺结核

鉴别诊断

1、 脑出血:脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现,但脑出血多在活动中起病,有长期高血压病史,病情进展快,常在数十分至数小时症状达到高峰,除有肢体活动不灵等神经系统受累的局灶体征外,尚可有头痛、呕吐、打哈欠等高颅压症状,并多伴有明显的意识障碍,头部CT可见脑实质内高密度灶。 2、 颅内占位性病变:颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病,引起偏瘫等局灶性神经功能缺损,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,但颅内肿瘤、脑脓肿在影像学上表现有明显的占位效应,病灶周围有明显的水肿带,脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT,尤其是MRI检查有助于明确诊断。

诊治经过

患者入院后立即下达病危通知书,治疗方面首先进行抗血小板聚集药物及他汀类药物治疗、活血化瘀、改善循环、补液、升压等药物治疗。就当前情况与病人家属沟通。入院后患者血压偏低,结合患者症状、体征及复查心电图所示动态变化等情况,请ICU及心内科会诊后,考虑:1.心肌梗死不能排除;2.目前病情危重,随时可能出现呼吸、心跳骤停,建议完善辅助检查。建议:1.急诊行CAG检查;2.完善心脏超声、心肌酶学等检查,必要时复查血气分析进一步明确诊断;3.应转ICU监护病房继续治疗。因患者家属暂不同意上述治疗措施,故而暂住普通病房,给予上述药物治疗,同时密切监护血压及心律等生命体征。 至17:10,患者目前心律增快,血氧饱和度偏低,复查心电图提示急性心肌梗死。查体:昏迷状态,鼾式呼吸,肢体活动情况较前无明显变化。建议转ICU继续治疗,患者家属不同意,目前病情危重,随时有生命危险,向家属讲明抢救措施,患者家属不同意心脏按压、气管切开、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器等抢救措施,暂时给予抗凝、改善冠脉供血、升压等药物处理,密切观察。 患者白班夜班交接班时(17:20左右)心电监护示:心律170次/分,面罩吸氧血氧饱和度80%,血压83/60mmHg,持续多巴胺静脉滴注。于17:50左右出现心律增快、血压、血氧下降,心律220次/分、血压60/30mmHg,血氧饱和度30%,再次向家属(儿子)交待病情,患者终末状态,生还希望渺茫,患者儿子表示不采取任何抢救措施,并要求联系救护车出院。后血压、心律、血氧逐渐下降,18:00心电图示直线,血压监测不到,血氧饱和度为0,双侧瞳孔散大,对光反射消失,心音消失。宣布临床死亡。

诊断结果

脑梗死、冠心病 急性心肌梗死、肺结核

【分析总结】


1.本例死亡病人,虽然以“脑梗阻”为主要诊断收住院,但是死亡原因不能排除急性心肌梗死有发的可能,原因如下:脑梗死与心肌梗死的发病原因相同,即都是血管壁与血液成分的变化,常由于动脉粥样硬化引起的,且常常伴有高血压​、糖尿病​、高脂血症​等危险因素。在脑血管部位,可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变,但以大中型管径(≥500μm)的动脉受累为主,国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。其次为脑动脉壁炎症,如结核、梅毒、结缔组织病等。此患者有冠心病史、结合病史,会加重上述不良因素,增加死亡原因。患者发病以突发昏迷为主,结合头颅CT、心电图检查结果看,应该是现有昏迷、后有摔伤,但是脑血管的血栓栓子很可能来源于心脏,发病后五小时心电图提示急性心肌梗死可以解释。并且患者还有肺结核病史,平时血压控制不佳,都是导致病情危重、死亡的推手。 2.脑梗死​属于急症,也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是:争取超早期治疗,在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗,在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预;确定个体化和整体化治疗方案,依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗,结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗,以最大程度提高治疗效果和改善预后。此患者可能由于紧急等原因,到达医院时距离发病已经有4.5小时,错过了最佳救治时间窗口,有点可惜。

病例来源:爱爱医

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