脑梗塞合并高血压、冠心病头晕一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-10-17 00:36
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【病案介绍】
主诉
患者主因"头晕5天"入院；
现病史
患者于入院前5天无明显诱因出现头晕，无天旋地转感，言语清晰，无饮食水呛咳，无耳鸣，无发热，偶感胸部不适（具体描述不清），无呼吸困难，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，无二便失禁，在家给予输液治疗（具体用药不详），效果欠佳，症状持续存在，无缓解，未求明确诊治，急来我院。现症见：头晕，舌红，苔黄腻，脉弦滑。自发病以来，神志清，精神可，无抽搐，大小便未见异常。
既往史
既往"高血压"病史5年，未规律口服药物，具体控制不详。否认糖尿病及心脏病病史，无药物及食物过敏史。否认肝炎、结核等传染性疾病史，无重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T:36.3℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:140/80mmhg。神志清，精神可，言语清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏, 口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律76次/分，律齐，心音低，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（- ）。
辅助检查
颅脑MRI：双侧多发腔隙性脑梗塞；老年性脑改变 心电图示：1.窦性心律 2.ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.高血压3级﹙极高危﹚3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血
鉴别诊断
①脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。②脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅CT可鉴别。
诊治经过
入院给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压、留陪人，治疗上给予静点奥扎格雷钠、丹参注射液、甲氰咪胍、维生素B6、依达拉奉等，皮下注射低分子肝素钠，口服氯比格雷、多虑平、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片等，配合静脉给氧及血液光量子自体血，以改善脑循环、活血化瘀、抗凝及对症支持治疗。
诊断结果
1.脑梗塞 2.高血压3级﹙极高危﹚3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血
【分析总结】
脑梗塞是指因脑部血液**障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，治疗方式是尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。该患者在治疗的同时，要控制血压，同时治疗心肌缺血。
病例来源：爱爱医
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