【病案介绍】
主诉
头晕、头昏15天入院。
现病史
患者缘于入院前15天,无明显诱因出现头晕,晕晕沉沉,头昏,困倦,呈持续性,无步态不稳,无视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,为明确诊治而来我院就诊。门诊查头颅CT示:两侧基底节区多发脑腔隙。遂以“腔隙性脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
无高血压病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎,结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
T:36.4℃ ,P:65次/分,R:20次/分,BP:140/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神經系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski阴性征阴性。
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区多发脑腔隙。
【诊治过程】
初步诊断
腔隙性脑梗死。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,暂给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点奥扎格雷钠、依达拉奉、盐酸川芎嗪、胞磷胆碱等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
腔隙性脑梗死。
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