【病案介绍】
主诉
发现高血压8年,加重2天。
现病史
患者缘于入院前8年,体检时发现血压高达“150/100mmhg”,一日监测血压三次,均高于正常,当时就诊于当地诊所给予口服“卡托普利片”,一直规律囗服,血压控制可,近2天来患者血压高达“220/100mnHg”,无头痛,无恶心,无呕吐,无头晕、耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,就诊于本院门诊,当时测血压高达“180/100mmhg”,查头颅CT示:未见明显异常。遂以“高血压3级(极高危)”收入我科,患者自发病来,精神可,食欲欠佳,睡眠及二便均正常。
既往史
患者否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,诉对止痛药有过敏史;无其他食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：61次/分，R：19次/分，BP：148/100mmHg
T:36.6℃ ,P:61次/分,R:19次/分,BP:148/100/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律61次/分,清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
高血压3级(极高危)？
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予舒血宁、尼莫地平、天麻素、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、依那普利、施慧达等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
高血压3级(极高危)。
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