高龄患者行右半髋置换术的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 15:31
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【病案介绍】
主诉
右髋部外伤一小时伴疼痛
现病史
患者诉以小时前因外伤致伤右髋部，当即感患部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以右股骨颈骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。
既往史
自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史
查体
T：36.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：142/61mmHg
T:36.6℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:142/61mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。
专科情况：右髋部肿胀压痛，活动受限，纵轴叩击痛（+），脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。
辅助检查
右髋关节X片示：右股骨颈骨折
【诊治过程】
初步诊断
右股骨颈骨折（头下型）
鉴别诊断
该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变
诊治经过
1.完善相关检查;
2.行急诊抗感染活血治疗
3.观察病情变化，
4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。
麻醉处理：
术前访视患者，发现患者贫血，要求多次少量输血纠正贫血状态，完善双下肢超声等检查，输血后复查血分析。
上报医务科，向患者及家属交代麻醉风险：高龄，髋部骨折，动脉硬化及斑块等，老年性支气管炎，麻醉风险值高，术后可能谵妄，POCD，栓塞等，患者家属表示理解并签字。
手术日晨发热37.5度，复查血象白细胞不高，可能为输血引起，患者家属强烈要求手术，签字后入室。
开放静脉，点滴预防性抗生素，桡动脉穿刺测压监测实时血压（IBP）及HR RR SPO2等，左侧卧位下取腰34穿刺，成功后腰麻，注入0.5%左布1.2毫升（6mg），硬膜外置管备用，妥善固定后平卧，测平面T10—S，匀速缓慢输入胶体500毫升，术中出血约200毫升，测血气分析，HCT26%，HGB8.6g/dl，已达输血标准，急联系输血科输浓缩去白细胞红细胞1.5U，术毕患者清醒，对答切题，接PCEA回ICU交班，嘱继续给氧观察生命体征，复查输血效果。
诊断结果
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
【分析总结】
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
病例来源：爱爱医
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