摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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临床无奇不有---上肢截肢后胸大肌旁桡骨小头残留病例一例

代儒骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-16 15:24

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病例摘要

【基本信息】男,42岁

【病案介绍】

主诉

机器绞伤致左上肢离断1小时余

现病史

患者1小时前干活时不慎被机器绞伤左上臂,致左上臂以下离断。拨打120救护车后予以紧急止血带应用后迅速转往我院就医。急诊诊查后遂办理住院手续,送手术室急诊手术,急诊拟"左上肢挤压伤和创伤性切断"收住院。病程中患者神清,无昏迷,无呕吐,睡眠可,饮食可,两便未解。

既往史

患者平素身体健康,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,1小时前机器绞伤左上臂致离断。否认手术史、、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:73次/分,R:17次/分,BP:100/61mmHg
T:36.5℃ ,P:73次/分,R:17次/分,BP:100/61mmhg。左上臂中上段以下离断,残端可见大量肌肉挫伤伴断裂,皮肤大面积脱套伴挫伤,伤口渗血明显,伤口污染严重,肩背部广泛皮肤挫伤。远端肢体毁损缺失。

辅助检查

入院后直接进入手术室行急诊手术。

【诊治过程】

初步诊断

左上肢离断伤

鉴别诊断

患者诊断明确。

诊治经过

入院后急诊行清创+残端修整手术,术后复查X片及CT提示胸大肌旁桡骨小头残留,遂二次手术行桡骨小头取出,术后患者恢复良好后出院。

诊断结果

该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

【分析总结】


该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

病例来源:爱爱医

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