临床无奇不有---上肢截肢后胸大肌旁桡骨小头残留病例一例
发布人：
代儒骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-16 15:24
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【病案介绍】
主诉
机器绞伤致左上肢离断1小时余
现病史
患者1小时前干活时不慎被机器绞伤左上臂，致左上臂以下离断。拨打120救护车后予以紧急止血带应用后迅速转往我院就医。急诊诊查后遂办理住院手续，送手术室急诊手术，急诊拟"左上肢挤压伤和创伤性切断"收住院。病程中患者神清，无昏迷，无呕吐，睡眠可，饮食可，两便未解。
既往史
患者平素身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，1小时前机器绞伤左上臂致离断。否认手术史、、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：17次/分，BP：100/61mmHg
T:36.5℃ ,P:73次/分,R:17次/分,BP:100/61mmhg。左上臂中上段以下离断，残端可见大量肌肉挫伤伴断裂，皮肤大面积脱套伴挫伤，伤口渗血明显，伤口污染严重，肩背部广泛皮肤挫伤。远端肢体毁损缺失。
辅助检查
入院后直接进入手术室行急诊手术。
【诊治过程】
初步诊断
左上肢离断伤
鉴别诊断
患者诊断明确。
诊治经过
入院后急诊行清创+残端修整手术，术后复查X片及CT提示胸大肌旁桡骨小头残留，遂二次手术行桡骨小头取出，术后患者恢复良好后出院。
诊断结果
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
【分析总结】
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
病例来源：爱爱医
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