【病案介绍】
主诉
间断咳嗽、咳痰、气短8天入院。
现病史
于入院前8天感冒后出现咳嗽,咳痰,为白色粘痰,同时伴有气短,活动后加重,不伴发热,无咯血、盗汗,无头痛、头晕,无恶心、呕吐。患者在当地诊所静点药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显缓解。患者今日为进一步治疗而来我院。查胸部CT示:左肺慢性炎性改变左侧胸膜局部肥厚粘连钙化。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常
既往史
高血压病史20年,口服“硝苯地平片”等药物治疗,否认糖尿病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.6℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
T:36.6℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:120/70mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及哮鸣音。心界无扩大,心律72次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部钦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:左肺慢性炎性改变左侧胸膜局部肥厚粘连钙化。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.高血压3级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
治疗计划:1.肺炎护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢
哌酮舒巴坦、盐酸氨溴索、细辛脑、多索茶碱等药物治疗,密观病情变化
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
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