脑梗死伴颈椎病头痛、右侧肢体麻木患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:56
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【病案介绍】
主诉
头痛、右侧肢体麻木3天。
现病史
患者缘于3天前在安静状态下无诱因出现头痛，呈持续性闷痛，无头晕及视物旋转，无恶心呕吐。右侧肢体麻木，无活动障碍，无跌倒发作，无抽搐。在家口服“华佗再造丸”等药物治疗，症状未见好转，为进一步诊治来我院住院治疗。
既往史
有”腰椎间盘突出症“病史5年，间断口服“腰痛宁胶囊”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：73次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg
T:36.2℃ ,P:73次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律73次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律73次/分，无明显ST-T改变。头颅CT：双侧放射冠区腔隙灶；左枕叶软化灶；脑萎缩。腰椎间盘CT：1.颈椎退行性病变；2.颈3/4、颈4/5及颈5/6椎间盘轻度后突出。颈椎间盘CT：1.腰3/4椎间盘膨出、变性；2.腰4/5椎间盘膨出、钙化并轻度后突出；3.腰5/骶1椎间盘膨出、钙化、变性并轻度后突出；4.腰椎退行性脊椎病。胸片：双肺纹理增多；主动脉硬化。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流；左室舒张功能减低；LVEF62%。腹部彩超：胆囊内偏强回声（考虑息肉）；肝、胰、脾、双肾未见明显异常。经颅多普勒：脑动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.腰椎间盘突出伴有神经根病 3.颈椎病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片口服以抗血小板聚集，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，肌氨肽苷静点改善肌力，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以活血化瘀、营养脑细胞。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
【分析总结】
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
病例来源：爱爱医
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