【病案介绍】
主诉
阵发性失语2小时入院。
现病史
于入院前2小时,无明显诱因出现失语,无口角歪斜,当时无恶心、呕吐无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,约数分钟后缓解,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:左额叶腔梗老年脑。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病病史3年,平时口服“尼群地平利血平”(具体药量不详),血压控制欠佳,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史1年平时口服“地奥心血康”,病情稳定;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：124/73mmHg
T:36.7℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:124/73mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律80次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,kenig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT结果示:左额叶腔梗老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血：患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、甲功五项7肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷红花黃色素、疏血通、胞磷胆碱、低分子肝素钙等药物以抗凝、改善微循环、营养脑细胞治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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