【病案介绍】
主诉
外伤致腰部及四肢疼痛约2小时入院
现病史
患者缘于2小时前骑电动车不慎摔伤致右下肢着地,伤后患者自觉伤处疼痛,急诊简单处理后接入我院,查腰椎CT示:腰椎CT:腰椎骨质增生。下肢x线示:未见骨折。患者为求进一步治疗收住院。自摔伤来无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无二便失禁。
既往史
既往高血压病史5年余,口服药物控制可,糖尿病病史2年余,口服降糖药控制可,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术及输血史,否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg
T:36.4℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:135/80mmhg。查:神清,头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口未见异常。心、肺、腹未见明显异常,腰部压痛,活动轻度受限。右足背部及右膝关节内侧可见皮肤擦伤,少量渗出,轻度肿胀,右髋、膝、踝关节活动可,足背动脉搏动可,皮肤感觉灵敏,右手背部皮肤擦伤少量渗出,右上肢及右手屈伸功能正常,左侧肢体活动自如未见明显异常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰部软组织损伤2.右面部皮肤擦伤;3.右手背部及右下肢皮肤擦伤;4.高血压病二级;5.Ⅱ型糖尿病
鉴别诊断
四肢骨折；患者有明显外伤史，伤后肢体肿胀畸形，活动受限，x线可见骨折征象
诊治经过
患者入院后给予骨科二级护理,给予TAT1500单位脱敏肌注。静点:抗生素等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
病例来源：爱爱医
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学习了！谢谢楼主分享！