【病案介绍】
主诉
右下腹痛6天入院。
现病史
于入院前6天无明显诱因出现右下腹痛痛,呈钝痛,当时无发热,恶心无呕吐,,无腹胀、腹泻,在当地以胃痛给予口服药物治疗,效果不佳,为进一步治疗以“急性阑尾炎”收入我科。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食睡眠可,二便正常。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤及手术史;否认药物、食物及其他过敏史。无输血、献血史
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：90/59mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:90/59mmhg。头颅无畸形,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。外耳道通畅,乳突无压痛。鼻无畸形。口唇红润,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿。发音无异常。心、肺查未见异常。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,触诊柔软,右下腹麦氏点压痛,轻度反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠呜音可,3次/分,右侧腰大肌试验阴性,双肾区无叩击痛。
辅助检查
血常规:WC8.9X1009/ L ，GRA%77.3%，彩超示右下腹阑尾区未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
急性阑尾炎
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.二级护理;2.流食;3.治疗方案:完善检查,给予抗炎及液体支持治疗
诊断结果
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
病例来源：爱爱医
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