主诉

左侧腰部胀痛不适半月余。

现病史

患者自述缘于半个月前，无明显诱因起病，感左侧腰腹部胀痛不适，呈持续胀痛，无阵发性加重，不向其他部位放射，无恶心及呕吐，无畏寒、发热，无尿频及尿痛，无排尿困难及肉眼血尿等症状，病后外院行腹部B超检查提示“左肾重度积水”，给予输液治疗（具体用药不详），效果不佳。为寻求进一步治疗，遂于今日来我科咨询就诊，我科以“左侧输尿管上端石伴左肾重度积水”收住入院。

既往史

有“肾结石”病史2年余， 无结核及肝炎等传染病史，无外伤史，生活无特殊嗜好。无家族遗传病史。

查体

T：36.7℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：159/91mmHg
T:36.7℃ ,P:83次/分,R:20次/分,BP:159/91mmhg。T36.7℃ P83次/分 R20次/分 BP159/91mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律83次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，左肾区叩击痛轻，右肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，左肾区叩击痛轻，右肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部B超报告：左侧输尿管上端结石，左肾重度积水；

初步诊断

左侧输尿管上端结石伴左肾重度积水

鉴别诊断

左侧腰肌劳损：常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。

诊治经过

在硬膜外+静脉复合麻醉下行“左肾切除术”。术中探查见左肾周粘连严重,左肾明显扩张，肾小盏扩张向外不均匀突出，输尿管上端肾盂连接处有一约2.0cm×1.5cm结石梗阻，输尿管被结石完全堵死，左肾重度积水扩张如囊袋状，肾盂及肾盏内积液混浊为脓性。手术行左肾及左侧输尿管结石连同输尿管上段完整切除，肾窝彻底止血后放置剪有侧孔的引流管一根安全引流。 术后行输液、抗炎、止血、支持及对症治疗。注意观察生命体征变化及左侧腰部引流管引流情况。

诊断结果

左侧输尿管上端结石伴左肾重度积水

患者一般情况尚可，诉右腰部手术切口疼痛轻，无畏寒及发热等症状，大小便尚正常，精神、食欲及睡眠可。查体：神清，生命体征正常，心肺检查未见明显异常，腹部柔软无明显压痛，肠鸣音正常，右腰部手术切口拆线，愈合良好，轻度压痛，其它情况未见明显异常。患者已基本治愈，临床治疗结束，要求出院休息，告知出院后注意事项，办理出院手续。嘱患者出院后注意饮食，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，系腹带保护腰部切口，三个月内避免重体力劳动及剧烈运动，不适随诊。