【病案介绍】
主诉
腰部外伤后疼痛、活动受限3小时入院。
现病史
于3小时前从高处坠落至腰部外伤,当时患者及即感腰部疼痛难忍,活动轻度受限,无昏迷,无恶心、呕吐,无胸问及呼吸困难现象,在当时未予特殊处理,急来我院就诊,门诊查腰椎CT示:L1椎体压缩性骨折;L1、L2右侧横突骨折;T2棘突骨折。为进一步治疗,遂收住我院。患者自外伤以来神清,精神可,未进饮食,睡眠可,无二便失禁。
既往史
患者诉既往体健,否认高血压、心脏病及糖尿病史,无肝炎、结核等传染病史,否药物及其它过敏史,预防接种
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：127/60mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:127/60mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,被动**,查体合作。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口无异常分泌物。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤均等,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律78次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,无移浊。脊柱查体见专科情况。四肢无畸形,各关节活动正常,患肢远端感觉及血运正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:脊柱无侧弯及后凸畸形,背部无明显青紫及皮肤划痕,腰部局部压痛及椎体叩击痛明显,活动受限,腹壁反射正常,双下肢肌力及肌张力正常,双侧膝腱反射、跟腱反射正常,远端感觉及血运正常,无痛觉过敏平面。
辅助检查
腰椎CT示:L1椎体压缩性骨折;L1、L2右侧橫突骨折;T2棘突骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、第1腰椎骨折(压缩性);2、T12棘突骨折;3、L1、L2右侧横突骨折。
鉴别诊断
腰椎间盘突出；患者多有慢性腰痛病史，影像学可见腰椎间盘突出，结合目前检查结果可排除
诊治经过
诊疗计划:入院后给予骨科一级护理,流食,静点甘露醇、骨肽、丹参冻干等药物治疗,嘱患者轴式滚动翻身,向家属交代病情后,建议积极手术,家属表示商议,待结果。完善相关检查:血常规+CRP、尿常规、便常规、心电图,密切关注患者病情变化。
诊断结果
1、第1腰椎骨折(压缩性);2、T12棘突骨折;3、L1、L2右侧横突骨折。
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