【病案介绍】
主诉
胸闷2天。
现病史
患者于2天前劳动时突然出现胸闷，气促，伴头晕、乏力，偶有咳嗽，无明显咳痰，无头痛，无心慌，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无昏迷，当时未重视，进一步诊治入我院就诊，拟“胸闷查因”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：102次/分，R：24次/分，BP：108/68mmHg
T:36.7℃ ,P:102次/分,R:24次/分,BP:108/68mmhg。发育正常，营养中等，表情痛苦，神志清楚，呼吸稍促，自主**，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇稍苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。呈桶状胸，肋间隙增宽，右侧语颤减弱，右肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音粗，右侧未闻及呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律102次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT检查示：右侧大量气胸，符合慢阻肺改变。彩超：肝胆胰脾未见明显异常。心电图示：窦性心律，98次/分，正常心电图。
血液分析：白细胞7.6*109/L，中性粒细胞比65.3%，淋巴细胞比率 18.9%，血红蛋白146g/L，血小板210*109/L。CRP：9mg/L。
动脉血气分析：pH：7.38，PO2：78mmHg，PCO2：46mmHg，HCO3- 25.8mmol/L。
肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、D2具体、凝血功能未见明显异常，大小便常规及隐血阴性。
【诊治过程】
初步诊断
1.右侧气胸 2.慢性阻塞性肺疾病
鉴别诊断
急性心肌梗死：
支持点：有胸痛、胸闷，乏力；
不支持点：无高血压病史，无心前区压榨样疼痛，无放射痛，心肌酶谱正常，心电图ST段不抬高；
结论：不考虑。
急性胆囊炎：
支持点：右侧胸痛，
不支持点：无明显腹痛，无发热，无恶心、呕吐，彩超检查胆囊壁不增厚、毛糙；
结论：不考虑。
诊治经过
患者入院后立即予吸氧，心电监护，检测血压、脉搏、呼吸，立即在床旁行右侧胸腔穿刺闭式引流术，并予氨茶碱平喘，辅助予改善循环等对症支持治疗，5天后复查胸部CT右肺基本复张，出院。
诊断结果
1.右侧气胸 2.慢性阻塞性肺疾病
病例来源：爱爱医
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