【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咳痰3年，再发加重2天，咯血1次。
现病史
患者于3年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多咳白色粘痰，有时咳黄粘痰，多在感冒、受凉后诱发，在当地医院就诊予输液治疗后症状可缓解，此次于2天前受凉后再次出现咳嗽，呈阵发性，伴咳痰，咳黄粘痰，并有发热，测得体温38.5度，今晨出现咯鲜血1次，量约30ml，偶有胸闷，无头痛，无胸痛，无心慌，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒，无乏力、盗汗，无昏迷，为进一步诊治入我院就诊，拟“咯血查因”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：37.6℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：128/62mmHg
T:37.6℃ ,P:88次/分,R:21次/分,BP:128/62mmhg。发育正常，营养中等，表情自如，神志清楚，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，右肺下叶可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律88次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:左肺上叶、右肺下叶可见囊状扩张支气管，右肺下叶部分条索状高密度影，考虑支气管扩张症，肺部感染。
心电图示：房性早搏，心律86次/分。心脏彩超未见明显异常。
血液分析：白细胞13.2*109/L，中性粒细胞比76.2%，淋巴细胞比率 20.2%，血红蛋白136g/L，血小板129*109/L。
CRP：16mg/L。血沉 8mm/h，结核抗体阴性，肝肾功能、心肌酶、电解质、心肌酶、空腹血糖、血脂未见明显异常。肺癌四项阴性。大小便常规及隐血未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管扩张伴咯血 2.肺部感染 3.房性早搏
鉴别诊断
肺结核：
支持点：有咳嗽、咳痰，咯血，胸闷，发热；
不支持点：无乏力、盗汗，无消瘦，无胸痛，血沉不快，结核抗体阴性，肺部CT未见明显结核病灶。
结论：不考虑。
肺癌：
支持点：有咳嗽、咳痰，咯血，胸闷；
不支持点：无胸痛，无体重减轻及消瘦，肺癌四项阴性，胸部CT未见明显肿瘤病灶；
结论：不考虑。
诊治经过
1.按呼吸内科常规护理，二级护理，低盐低脂饮食，完善相关检查；
2.予垂体后叶素、白眉蛇毒血凝酶止血，美洛西林舒巴坦抗感染，氨溴索止咳、化痰，奥美拉唑抑酸、补液等对症支持治疗，患者入院后第二天出现咯血2次，共量约50ml，继续药物治疗，后患者未再出现咯血，无发热，咳嗽症状好转，治疗1周后出院。
诊断结果
1.支气管扩张伴咯血 2.肺部感染 3.房性早搏
病例来源：爱爱医
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