慢性阻塞性肺疾病
发布人：
张绿如内科-普通内科 主治医师
更新时间：2018-09-20 10:39
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【病案介绍】
主诉
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
现病史
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
既往史
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
查体
T：36.2℃，P：78次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
辅助检查
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
【诊治过程】
初步诊断
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
鉴别诊断
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
诊治经过
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
诊断结果
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
【分析总结】
患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，偶有中带血丝，无明显咳嗽，无呼吸困难，后出现发热，就诊于当地医院，行胸部CT示：右肺下叶支气管周国见不规则软组织肿块，大小约3．0×2．46cm，可见分叶及毛刺，局部管腔狭窄，远端肺野见大片状高密度处，纵隔内气管旁可见直径约1．1cm略增大淋巴结。于2018年7月23日行支气管镜取活检示：（右肺活检）鳞状细胞癌。于7月30日在全麻下行右肺中下叶切除＋淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理示：右肺下叶中一低分化癌，中央型，癌肿切面4×2．5cm，部分肿瘤紧邻脏层胸膜，最近处约0．2cm。支气管断端未查及癌。肺门处查及淋巴结1枚，未见癌转移，另送“右肺中叶”“中间段支气管”皆未査及癌侵及。第2、4组淋巴结（0／6）枚，第7组淋巴结（0／1）枚，第9组淋巴结（0／1）枚，第11组淋巴结（0／2）枚，第12组淋巴结（0／7）枚，均未查及癌转移。术后恢复好，现为求进一步治疗收入院。患者神志清，精神差，饮食睡眠可，大小使正常，体重下降约5Kg。
病例来源：爱爱医
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