【病案介绍】
主诉
反复关节疼痛10余年，再发加重1月余。
现病史
患者于10余年前无明显诱因反复出现关节疼痛，开始以双手近端指间关节为主，并出现关节僵硬，晨起明显，并出现关节肿胀、变形，后逐渐累及掌指关节、腕关节、双侧跖趾关节，多在寒冷、潮湿天气发作，未规规范诊治，自行服用中药治疗，效果欠佳，此次1月前再次出现全身多处关节疼痛，以双侧指间关节、跖趾关节明显，并有晨僵，无发热，无皮疹，无头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，未治疗，为进一步诊治入我院就诊，拟“类风湿性关节炎”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：112/68mmHg
T:36.9℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:112/68mmhg。 营养中等，神志清楚，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律76次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，双侧手指呈尺侧歪斜畸形，近端指间关节肿胀，双侧跖趾关节畸形、肿胀。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
左手腕关节X线正斜位片示：左腕关节、指间关节间隙变窄。肝胆胰脾彩超未见明显异常。心电图：窦性心律，76次/分，正常心电图。血液分析：白细胞8.2*109/L，中性粒细胞比68.3%，淋巴细胞比率 28%，血红蛋白116g/L，血小板210*109/L。类风湿因子(RF)： 86.0IU。ASO 426U，CRP：18mg/L。血沉：32mm/h肝功能：白蛋白36 g/L，谷丙转氨酶24.0u/L，谷草转氨酶20.0u/L总胆红素12.0umol/L，直接胆红素 6.2 umol/L，谷氨酰转肽酶62u/L，碱性磷酸酶 36u/L。肾功能：肌酐62 umol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸：126 umol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂：总胆固醇：3.61mmol/L，甘油三酯：0.89mmol/L，低密度脂蛋白：0.9mmol/L。心肌酶、电解质、凝血功能未见明显异常。ANA22项均阴性。小便未见明显异常，大便常规及隐血试验阴性。
【诊治过程】
初步诊断
类风湿性关节炎
鉴别诊断
1.系统性红斑狼疮
支持点：有关节疼痛；
不支持点：无发热，无蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、脱发、胸腔积液、肾功能异常、神经系统受累的表现。自身抗体阴性。
结论：不考虑。
痛风：
支持点：关节疼痛
不支持点：无关节红、热，未见痛风石，血尿酸不高。
诊治经过
入院予改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤、植物药制剂雷公藤多苷，辅以碳酸钙D3、骨化三醇，改善循环治疗，1月后门诊复查，患者关节疼痛明显缓解，嘱继续服用药物治疗，定期门诊随诊检测肝肾功能等。
诊断结果
类风湿性关节炎
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论