摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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类风湿性关节炎,反复关节疼痛1例

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2018-10-11 08:36

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病例摘要

【基本信息】男,38岁,无业

【病案介绍】

主诉

反复关节疼痛10余年,再发加重1月余。

现病史

患者于10余年前无明显诱因反复出现关节疼痛,开始以双手近端指间关节为主,并出现关节僵硬,晨起明显,并出现关节肿胀、变形,后逐渐累及掌指关节、腕关节、双侧跖趾关节,多在寒冷、潮湿天气发作,未规规范诊治,自行服用中药治疗,效果欠佳,此次1月前再次出现全身多处关节疼痛,以双侧指间关节、跖趾关节明显,并有晨僵,无发热,无皮疹,无头痛,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀,未治疗,为进一步诊治入我院就诊,拟“类风湿性关节炎”收入住院,起病来患者精神软,饮食及睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T:36.9℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:112/68mmHg
T:36.9℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:112/68mmhg。 营养中等,神志清楚,自主**,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律76次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无手术瘢痕,腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,双侧手指呈尺侧歪斜畸形,近端指间关节肿胀,双侧跖趾关节畸形、肿胀。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

左手腕关节X线正斜位片示:左腕关节、指间关节间隙变窄。肝胆胰脾彩超未见明显异常。心电图:窦性心律,76次/分,正常心电图。血液分析:白细胞8.2*109/L,中性粒细胞比68.3%,淋巴细胞比率 28%,血红蛋白116g/L,血小板210*109/L。类风湿因子(RF): 86.0IU。ASO 426U,CRP:18mg/L。血沉:32mm/h肝功能:白蛋白36 g/L,谷丙转氨酶24.0u/L,谷草转氨酶20.0u/L总胆红素12.0umol/L,直接胆红素 6.2 umol/L,谷氨酰转肽酶62u/L,碱性磷酸酶 36u/L。肾功能:肌酐62 umol/L,尿素氮5.2mmol/L,尿酸:126 umol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂:总胆固醇:3.61mmol/L,甘油三酯:0.89mmol/L,低密度脂蛋白:0.9mmol/L。心肌酶、电解质、凝血功能未见明显异常。ANA22项均阴性。小便未见明显异常,大便常规及隐血试验阴性。

【诊治过程】

初步诊断

类风湿性关节炎

鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮 支持点:有关节疼痛; 不支持点:无发热,无蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、脱发、胸腔积液、肾功能异常、神经系统受累的表现。自身抗体阴性。 结论:不考虑。 痛风: 支持点:关节疼痛 不支持点:无关节红、热,未见痛风石,血尿酸不高。

诊治经过

入院予改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤、植物药制剂雷公藤多苷,辅以碳酸钙D3、骨化三醇,改善循环治疗,1月后门诊复查,患者关节疼痛明显缓解,嘱继续服用药物治疗,定期门诊随诊检测肝肾功能等。

诊断结果

类风湿性关节炎

【分析总结】


关节炎临床上非常常见,需与类风湿性关节炎相鉴别的主要是骨性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等,诊断上根据ACR1987年修订的分类标准,1.关节内或周围晨僵至少1小时,2.至少同时有3各关节区软组织肿胀或积液,3.腕关节、掌指关节、近端指间关节中至少1各关节区肿胀4.对称性关节炎5.有类风湿结节6.血清RF阳性 7.X线片改变。

病例来源:爱爱医

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