摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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类风湿性关节炎左侧掌指关节红肿疼痛

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2021-08-23 17:06

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病例摘要

【基本信息】男,85岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】类风湿性关节炎

【治疗方案】予阿魏酸钠针扩管,改善组织供血,头孢噻肟钠抗感染及对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】类风湿性关节炎的诊治

【病案介绍】

主诉

男性,85岁
左侧掌指关节红肿疼痛一周

现病史

患者诉近一年来反复出现周身关节疼痛,每遇天气变化及受凉后加重,长期口服止痛药(具体不详),每次经治疗症状能缓解,但周身疼痛逐年加重,出现多处关节肿大,以手足为甚,晨起手关节僵直活动不利。近一个月来患者又出现腹胀纳差,在家自服药(具体不详),症状无缓解,遂于今日来我院就诊,我科以“类风湿关节炎”收住院。入院症见:周身关节肿大疼痛,活动不利,以手足为甚,颜面及肢体浮肿,纳差,二便调,夜寐差。

既往史

既往无特殊病史。无糖尿病及肝肺肾病史,无手术及外伤史,无输血史。无药物及食物过敏史。

查体

T:36.3℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
T:36.3℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。 神清,精神差,发育正常,营养一般,形体适中,自动**,步入病房,表情痛苦,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜见散在皮下瘀斑,无黄染,浅表淋巴结无肿大。巩膜不黄,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。唇无紫绀。颈软,颈部对称,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,胸廓对称,双肺呼吸音粗糙,双肺未闻及干湿啰音。HR70次/分,律齐,心各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。双肾无叩击痛。双侧膝关节及肘关节肿大变形,活动时疼痛明显,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

C反应蛋白测定:C-反应蛋白 45.90 mg/L ↑, 白细胞计数 17.76 X10^9/L ↑, 大型血小板比率 43.24 % ↑, 单核细胞计数 1.31 X10^9/L ↑, 高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑, 红细胞分布宽度-CV 14.70 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 311.00 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 11.24 % ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 12.74 fL ↑, 血小板体积分布宽度 17.94 fL ↑, 中性粒细胞百分比 81.14 % ↑, 中性粒细胞计数 14.41 X10^9/L ↑;  电解质二号:磷 1.38 mmol/L ↑;  风湿三项:类风湿因子 38.80 IU/ML ↑;  肝功能一号:白蛋白 33.5 G/L ↓;  肾功能一号:尿素氮 8.73 mmol/L ↑;  血凝全套:活化部分凝血活酶时间 45.9 sec ↑, 纤维蛋白原 5.35 g/L ↑;  血脂一号:白球比例 0.91  ↓, 低密度脂蛋白 1.93 mmol/L ↓, 球蛋白 36.90 G/L ↑。

【诊治过程】

初步诊断

类风湿性关节炎

鉴别诊断

骨关节炎:多见于中、老年人,起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累,而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节,膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性,少数老年患者可有低滴度阳性。

诊治经过

1.外科二级护理,卧床休息,清淡饮食。      

2.辅助检查:三大常规,血糖,肝功能1号,肾功能,电解质,风湿三项,胸部正位片,血沉,心电图,肝胆脾B超等。         

3.予阿魏酸钠针扩管,改善组织供血,头孢噻肟钠抗感染及对症治疗。

诊断结果

类风湿性关节炎

【分析总结】


患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

病例来源:爱爱医

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