摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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类风湿性关节炎伴周身关节疼痛1例

张豆豆中医科-中医综合科 主治医师

更新时间:2018-10-23 17:01

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病例摘要

【基本信息】男,55岁,农民

【病案介绍】

主诉

全身多处关节疼痛3年余,加重3天

现病史

患者3年前在无明显诱因下出现手指僵硬,握物稍有困难,遇冷加重,得温后痛减,晨起僵硬约1小时,遂至地方医院予口服药物治疗(具体药物不详),症状稍好转后未予重视,3天前自觉手指关节、肘关节及踝关节疼痛、僵硬,遇冷加重,得热痛减,为进一步康复,予今日前来我科就诊,门诊拟“类风湿关节炎”收住我科,现患者全身多关节疼痛、僵硬,饮食睡眠可,二便调

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史:否认手术史 外伤史:否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T:36.3℃,P:107次/分,R:19次/分,BP:145/88mmHg
T:36.3℃,P:107次/分,R:19次/分,BP:145/88mmhg。神清,精神可,体型中等,查体合作。头颅大小正常无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,光反射灵敏。心律107次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未及。周身多关节压痛,尤以小关节明显,疼痛呈对称性,晨起关节僵硬约30MIN,关节无明显红肿、畸形。生理性反射正常,病理性反射阴性。双侧下肢无水肿

辅助检查

患者入科后予完善检查,2018.06.27血常规示:NEUT%75.2%,LYMPH#0.87*10^9/L,HCT27.1%,MCV77fL,MCHC406g/L,MPV4.9fL,PCT0.09%。生化示:A/G1,HDL-C0.86mmol/L,CRP42.23mg/l,RF阳性(+),hs-CRP>3mg/L。红细胞沉降率测定(ESR)示:ESR76mm/h。手部正位片:未见明显骨折,关节间隙未见明显异常。2018.06.30抗CCP示:阳性。2018.06.30抗核抗体21项:阴性治疗上予抗风湿、消炎止痛、护胃等药物治疗,配合**、理疗、磁热等对症处理

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:1.痹病(风寒湿痹证) 西医诊断:1.类风湿性关节炎

鉴别诊断

1.与创伤后关节炎鉴别:是膝关节创伤后逐渐出现的关节炎。临床表现与骨关节炎相近,但是有明确的外伤史,如:经关节的骨折,韧带损伤或半月板损伤 2.本病可与骨性关节炎鉴别:为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节,活动时关节痛加重,可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成 3.痛风鉴别:早期症状与类风湿关节炎相似,尤其是小关节的炎性反应。但本病以男性为多发,且血尿酸含量明显增高,其发作与饮食成分密切相关

诊治经过

患者入科后予完善检查,2018.06.27血常规示:NEUT%75.2%,LYMPH#0.87*10^9/L,HCT27.1%,MCV77fL,MCHC406g/L,MPV4.9fL,PCT0.09%。生化示:A/G1,HDL-C0.86mmol/L,CRP42.23mg/l,RF阳性(+),hs-CRP>3mg/L。红细胞沉降率测定(ESR)示:ESR76mm/h。6.30合肥金域查抗CCP:阳性。抗核抗体抗体21项:阴性。手部正位片:未见明显骨折,关节间隙稍许狭窄。治疗上予抗风湿、消炎止痛、护胃等药物治疗,配合**、理疗、磁热等对症处理

诊断结果

约12小时前,患者无明显诱因出现头昏脑胀,头晕等症状,当时以为劳累过度,在家休息后发现言语不利,右侧肢体活动不协调,当时无发热,恶心,呕吐等症状,为诊治,家属送来我院就诊,门诊行头颅磁共振检查:左侧基底节区脑梗塞,以“脑梗塞”收住院,发病以来饮食睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化。

【分析总结】


约12小时前,患者无明显诱因出现头昏脑胀,头晕等症状,当时以为劳累过度,在家休息后发现言语不利,右侧肢体活动不协调,当时无发热,恶心,呕吐等症状,为诊治,家属送来我院就诊,门诊行头颅磁共振检查:左侧基底节区脑梗塞,以“脑梗塞”收住院,发病以来饮食睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化。

病例来源:爱爱医

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断****8 新手达人

痹症不能输液更伤阳气