主诉

左小腿外伤后约3小时余。

现病史

患者自述缘于三小时前，在建筑工地干活时，不慎被铁皮划伤左小腿，当时即感左小腿伤口疼痛、出血不足，左足不能活动。伤时无昏迷，无恶心及呕吐，无心慌胸闷及呼吸困难，无腹痛及尿血等症状，伤后及送当地医院治疗，经初步伤口检查疑有肌腱损伤，行简单包扎处理后转送入我院就诊，门诊行X光片检查后以“左小腿外伤伴胫前肌腱损伤”收住入院。

既往史

既往健康。否认肝炎结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区疫水接触史。

查体

T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：140/85mmHg
T:36.6℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:140/85mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，扶入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，未见明显开放性创口，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无挤压痛，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音， 肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，左小腿轻度肿胀，小腿下方胫前可见一长约6.5cm斜形开放性创口，创沿较整齐,胫前肌腱断裂，两断端退缩皮下约2.0cm，未见骨折及骨裂，可见活动性出血，左足跖屈无力,皮肤感觉尚可。生理性反射存在，病理性反射未引出。专科检查：T36.6℃ P68次/分 R20次/分 BP1140/85mmHg，神志清楚，心肺及腹部检查未见明显异常。左小腿轻度肿胀，小腿下方胫前可见一长约6.5cm斜形开放性创口,创沿较整齐,胫前肌腱断裂，两断端退缩皮下约2.0cm，未见骨折及骨裂，可见活动性出血，左足跖屈无力，皮肤感觉尚可。

辅助检查

左小腿X光片示：左胫腓骨未见明显异常。

初步诊断

左小腿开放性损伤伴胫前肌腱损伤

鉴别诊断

根据外伤史、症状、体征及X光片检查，诊断明确，无需与其它疾病相鉴别。

诊治经过

1. 完善辅助检查，了解全身情况。 2．立即行清创、肌腱吻合术。 3.左足屈跖石膏托制动，注意观察肢体远端血运情况。

诊断结果

左小腿开放性损伤伴胫前肌腱损伤

患者一般情况尚可，诉左小腿伤口疼痛轻，无畏寒及发热等症状，精神、食欲及大小便尚可，无其它自觉不适。查体：生命体征正常，神志清楚，左小腿无肿胀，石膏托固定尚可,肢端血运及感觉正常。 嘱出院后继续巩固抗炎治疗，伤口间隔3日换药一次，缝线于半月后拆除，一个月后拆除石膏固定，逐步行功能训练，不适随诊。