【病案介绍】
主诉
咽痛伴头晕、乏力3天入院。
现病史
于入院前3天无明显诱因出现咽痛、咽干,伴头晕、全身乏力、自汗,伴纳差,无发热,无明显咳嗽、咳痰,无鼻塞、流涕,无胸痛、胸闷、气短、呕吐、腹泻等,在当地诊所就诊,给予药物(具体名量不详)治疗,症状无明显好转,为进一步系统治疗来我院就诊,门诊以“急性咽喉炎”收入院。自发病以来,精神欠佳饮食久佳,睡眠可,大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史
既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详
查体
T：36.1℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：136/78mmHg
T:36.1℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:136/78mmhg。神清语利,查体合作,呼吸平稳,咽部充血水肿,扁桃体不大,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律70次分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,上腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指性水肿。
辅助检查
血常规:白细胞数6.4x10 9/L
【诊治过程】
初步诊断
急性咽喉炎
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊治经过
1.给予内科Ⅱ级护理;2.暂禁食;3.静点清开灵清热解毒,静点泮托拉唑以保护胃粘膜,静点利巴韦林注射液抗病毒等对症支持治疗;4.入院后进一步完善肝功、肾功、血尿常规、电解质等检查,待检查结果回报后进一步调整治疗方案
诊断结果
急性咽喉炎
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