【病案介绍】
主诉
间断头晕4年加重伴走路不稳3天入院。
现病史
入院前4年无明显诱因出现头晕症状无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转,无发热,无肢体活动障碍及言语障碍等,在当地卫生院以“脑梗死”静点药物(具体名量不详)治疗,症状减轻。而后在家口服药物(具体名量不详)治疗,症状时轻时重。近3天来,患者上述症状加重,同时伴走路不稳,在家未行特殊处理,为进一步诊治,急来我院。查头CT示:右侧小脑软化址。故以“脑梗死后遗症”收入院。
既往史
有高血压病史5年,一直口服药物(具体名量不详),控制可,否认冠心病、糖尿病病史。
查体
T：36.7℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：146/84mmHg
T:36.7℃ ,P:92次/分,R:19次/分,BP:146/84mmhg。双肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿性啰音。心律92次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,言语流利,精神可。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。伸舌居中,示齿口角无歪斜,双侧鼻唇沟无变浅。吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:右侧小脑软化灶。胸片示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死后遗症2.高血压3级3.支气管炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
给予内科一级护理,低脂饮食,静点脉络宁以活血化瘀、胞磷胆碱酯钠以营养脑细胞等,已送检血尿便常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能等,待结果。
诊断结果
1.脑梗死后遗症2.高血压3级3.支气管炎。
病例来源：爱爱医
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全部评论
跟膝胫试验，指鼻试验也没有做，情绪症状也没有描述