【病案介绍】
主诉
患者男82岁退休职工
患者主因气短、喘憋15小时入院。
现病史
患者于入院前15小时睡眠中出现气短、喘憋，不能平卧入睡，伴咳嗽、咳少量白痰，无胸痛，无周身汗出，休息后缓解，晨起活动后仍有气短，伴小便量少、食欲差、进食量少，无头痛、头晕，无意识障碍，在当地未予特殊处理，为求进一步诊治故来我院，经门诊收入我科。
既往史
既往"扩张型心肌病、心衰"病史20余年，多次住院治疗，长期口服"酒石酸美托洛尔片、卡托普利片、螺内酯片、**片、***片、阿司匹林、辛伐他汀片"，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：138/70mmHg
神志清，精神差，言语清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌局中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及鸣音，心界不大，心律105次／分，心律齐，心音低顿，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心脏超声示:左心大二尖瓣关闭不全主动脉瓣中量反流三尖瓣少量反流左心功能减低心包积液心电图示:窦性心动过速伴随ST段低下的左心室肥大
【诊治过程】
初步诊断
1.扩张型心肌病2.心功能不全心功能3级3.冠心病4.心律失常窦性心动过速
鉴别诊断
急性心包炎:可有较剧烈持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身一般症状不如心肌梗死严重。
诊断结果
1.扩张型心肌病2.心功能不全心功能3级3.冠心病4.心律失常窦性心动过速
病例来源：爱爱医
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