主诉

现病史

患者 1 年余前无明诱因下出现胸闷气促不适，偶有心悸，无明显胸痛，患者至上海市第七人民医院就诊，自诉查冠脉造影提示狭窄 30% （具体检查报告未见），诊断肥厚型心肌病，予以阿司匹林 1 粒 qd 、美托洛尔 0.5 粒 qd 治疗。后再次有胸闷气促发作，伴咳嗽，于 2019.11.23-11.29 于我科住院治疗，心超提示： LVEF40%, 双房（左房内径 52mm↑ ）、左室增大伴室壁收缩活动减弱，轻度三尖瓣返流，轻度主动脉瓣返流，EPSS 增大。诊断“ 扩张型心肌病 ” ，予以利尿改善心衰治疗后症状缓解出院，平时活动时有胸闷气促不适。 

3 天前因沙库巴曲缬沙坦、托拉塞米、苯磺酸氨氯地平缺药停药后出现活动性胸闷气促症状加重，伴干咳，无胸痛，无发热。为进一步诊治，来我院急诊，肺 CT 提示右肺慢性炎症伴部分机化性改变，纵膈多发轻度肿大淋巴结，心脏轻度增大，以左室增大为主。心超：全心增大（ LA49mm 、 LVDD67mm ）伴左室壁整体收缩活动明显减低（ LVEF37% ），轻度主动脉瓣反流。心电图：窦性心动过速（ 116 次 / 分），室早，心室内传导阻滞（ QRS 132ms ）。 TnI 0.153ng/ml 。血常规无异常。血钾 4.21mmol/l 。

现为进一步治疗，拟“ 扩张型心肌病 ”收入院。自发病来，患者精神可，胃纳、睡眠一般，大便如常，小便量减少，近期体重无明显增减。

既往史

查体

辅助检查

肺 CT 提示右肺慢性炎症伴部分机化性改变，纵膈多发轻度肿大淋巴结，心脏轻度增大，以左室增大为主。心超：全心增大（ LA49mm 、 LVDD67mm ）伴左室壁整体收缩活动明显减低（ LVEF37% ），轻度主动脉瓣反流。心电图：窦性心动过速（ 116 次 / 分），室早，心室内传导阻滞（ QRS 132ms ）。 TnI 0.153ng/ml 。血常规无异常。血钾 4.21mmol/l 。

初步诊断

1.扩张型心肌病，窦性心动过速，心律失常：室内传导阻滞，心功能 III 级（ NYHA ） 

2. 高血压 3 级，很高危

诊断依据

1. 扩张型心肌病，窦性心动过速，心律失常：室内传导阻滞，心功能 III 级（ NYHA ）：患者，男性， 32 岁，因 “ 反复胸闷气促 1 年余，加重 3 天 ” 入院。患者 1 年余前无明诱因下出现胸闷气促不适，偶有心悸，无明显胸痛，患者至上海市第七人民医院就诊，自诉查冠脉造影提示狭窄 30% （具体检查报告未见），诊断肥厚型心肌病，予以阿司匹林 1 粒 qd 、美托洛尔 0.5 粒 qd 治疗。后再次有胸闷气促发作，伴咳嗽，于 2019.11.23-11.29 于我科住院治疗，心超提示： LVEF40%, 双房（左房内径 52mm↑ ）、左室增大伴室壁收缩活动减弱，轻度三尖瓣返流，轻度主动脉瓣返流， EPSS 增大。诊断 “ 扩张型心肌病 ” 。查体：血压 127/101mmHg ，神志清楚，心界扩大，心率 113 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。故诊断，患者活动性胸闷气促，故考虑该心功能分级。 

2. 高血压 3 级，很高危：高血压病史 1 年，血压最高 150/110mmHg ，长期服用左旋氨氯地平 2.5mgqd 控制血压，未规律监测血压。无明确继发性高血压病因（肾性、血管性、内分泌性等），故考虑为原发性高血压；据血压升高幅度，分级为 3 级；因有吸烟史，故为很高危组。

鉴别诊断

1. 肥厚型心肌病：该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛，心电图可见室壁肥厚征象，可有广泛导联 ST 段压低，心超可见室壁增厚，部分患者可有流出道梗阻征象，完善心超有助于排除。 

2. 病毒性心肌炎：可表现为胸闷不适，但该病发病前 2 － 3 周多有上呼吸道或肠道病毒感染史，随后出现症状，心电图表现为各种心律失常，可有心包炎及心衰表现，该病人目前此诊断尚依据不足。

诊治经过

诊断结果

患者年轻男性，有反复胸闷，气喘，经心超检查提示心功能明显下降，考虑扩张性心肌病，予以美托洛尔控制心率，利尿等治疗好转出院。扩张型心肌病是很难治愈的慢性疾病，因为疾病已经达到心脏扩大，很难将心脏恢复到原来的状态。

目前治疗主要是避免心脏进一步扩大，控制临床症状，也需要通过药物进行控制或者缓解临床症状为主要治疗方向，因此扩张型心脏病是需要通过药物进行控制治疗，完全治愈的可能性不是很大。建议这种情况平时需要考虑配合一些营养心肌、保心、强心及利尿药物进行治疗，药物可以考虑选择辅酶Q10营养心肌，单硝酸异山梨酯、麝香保心丸改善心肌供血，氢氯噻嗪、螺内酯等药物减轻心脏的负荷，由于心脏存在扩大的趋势，另外需服用一些防止心脏重构的药物，比如可以考虑服用厄贝沙坦片。