【病案介绍】
主诉
发作性头晕3年,加重2个月入院。
现病史
入院前3年,无明显诱因出现头晕,呈发作性,每次发作数分钟至数十分钟,有天旋地转感,自感头部昏昏沉沉;无头痛,无恶心、呕吐,无二便失禁,无意识障碍,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。近2个月来,患者出现头晕及头部昏沉感加重,为求诊治,来我院就诊。,头颅磁共振:两侧额深、顶深缺血性改变,两侧上颌窦黏膜增厚。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可睡眠及二便如常。
既往史
高血压病史3年,口服硝苯地平片、卡托普利片治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
T:36.2℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:160/90/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,耒闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律88次/分,各斓膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾末触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann 1(-)、 Babinski征(-).脑膜**征颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振两侧额深、顶深缺血性改变,两侧上颌窦黏膜增厚。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他打钙片、马来酸依那普利片、硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片、养血清脑颗粒、胞磷胆碱钠、甘露醇、天麻素、盐酸倍他斯汀、丹参多酚酸等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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