摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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皮肤发黄,发痒一例

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-08 11:52

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病例摘要

【基本信息】男,36岁,农民

【病案介绍】

主诉

皮肤黏膜发黄,伴有皮肤瘙痒3月余

现病史

约3月前,患者无明显诱因出现皮肤发黄,伴有皮肤干燥,瘙痒症状,当时家里忙,未在意,未做特殊处理,3约来,上述症状持续存在,近日出现上腹部疼痛症状,为诊治来我院就诊,门诊做腹部B超显示:胆结石,胆囊炎。化验血常规:HGB:78g/L。以“胃炎,结石性胆囊炎,中度贫血,黄疸原因待查”,发病以来饮食睡眠可,小便量少,大便干燥,便秘,约3-5天一次。体重无明显变化。

既往史

既往有习惯性便秘10余年。否认食物药物过敏史,否认外伤手术输血史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压,糖尿病等慢性病病史,家族无遗传病史。

查体

T:36.4℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜黄染,无出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部剑突下压痛及墨菲氏阳性,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

入院后查肝功:总胆红素:100.8umol/L,直接胆红素:11.5umol,间接胆红素:89.3umol/L,肾功,血糖,血脂,乙肝五项均正常,心电图,胸片检查正常。

【诊治过程】

初步诊断

1梗阻性黄疸,2结石性胆囊炎,3中度贫血,4慢性胃炎,5习惯性便秘

鉴别诊断

1肝炎:由于肝细胞破坏导致的胆红素升高,化验肝功,肝酶高,肝炎系列可以诊断;1溶血性黄疸:一般由于各种原因导致溶血症状,急性溶血可有小便有血,慢性溶血可有肝肾功损伤,红细胞系统下降等,故可以鉴别。

诊治经过

入院后给予抑制胃酸,保护胃粘膜,消炎利胆,补血,润肠通便等治疗。

诊断结果

1梗阻性黄疸,2结石性胆囊炎,3中度贫血,4慢性胃炎,5习惯性便秘

【分析总结】


此患者黄疸排除溶血性,肝细胞性黄疸,考虑是梗阻性,给予相应治疗和对症治疗。

病例来源:爱爱医

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