摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性上呼吸道感染,全身乏力

林海河中医科-中医呼吸科 医师

更新时间:2018-10-08 11:51

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病例摘要

【基本信息】女,50岁

【病案介绍】

主诉

全身乏力6天。

现病史

患者于10天前感受凉后出现咳嗽咳痰,后药物治疗后症状基本消失,但出现食欲下降及全身乏力不适,后予中药治疗(具体不详)仍无明显好转。无头痛头晕,无恶心呕吐,无头痛,无胸闷气促,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻。发病来胃纳差、睡眠一般。

既往史

既往史无特殊,无高血压、糖尿病、肝炎、结核病等病史。

查体

T:36.7℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:138/70mmHg
T:36.7℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:138/70mmhg。神志清,精神稍差,查体合作,对答切题。头颅外形端正,两侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm ,调节对光反射灵敏。耳鼻无畸形。口唇无发绀,伸舌居中。颈软,气管居中。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律80次/分,律整,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。全腹软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。**、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。病理征未引出。

辅助检查

血常规提示:WBC:8.5*10-9/L。血生化,血压检查正常

【诊治过程】

初步诊断

急性上呼吸道感染

鉴别诊断

低钾血症。以反复全身乏力为主要症状。血生化检查可排除,

诊治经过

风寒感冒颗粒1包tid口服,小柴胡颗粒1包bid口服。

诊断结果

急性上呼吸道感染

【分析总结】


患者因感冒后出现全身乏力食欲下降,血液检查已排除右糖尿病、低钾血症等疾病。根据患者发病特点考虑是感冒为治愈导致。予风寒感冒颗粒1包tid口服,小柴胡颗粒1包bid口服。口服药物约4小时后汗出,症状消失。感冒虽是小病,但可以出现各种各样的症状,可以是头痛,全身乏力,酸痛,头晕等症状,一般这个阶段基本上是没有感冒的症状了,临床上遇到无法解释的症状是可以向患者询问是不是有感冒的病史,以更好的治疗疾病。

病例来源:爱爱医

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r****y 新手达人

这个诊断依据是什么?

m****9: 排除其他呼吸系统疾病,例如没有肺部征象,可以排除很多,血液生化等未发现白细胞,中性粒细胞,淋巴细胞的升高或降低可以排除严重的感染等