【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不灵伴语言不清8小时
现病史
患者8小时前无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，表现为左不能持物，不能翻身，不能***行走。同时出现言语不清，吐字含糊，能听懂家人的话。无头痛头晕，无意识障碍，无抽搐发作，无恶心呕吐。于我院急诊就诊，行头CT示“多发低密度灶”。于丹森多酚酸盐及依达拉奉静点、拜阿司匹林口服。现为求进一步诊疗收入病房，患者病来发热，体温最高38.8℃，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，无腹痛腹泻，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史
高血压20余年，最高达220/100mmHg，未系统用药，血压控制不佳，冠心病动脉搭桥术后14年，目前口服“欣康”40mg日一次，否认糖尿病病史。
查体
T：36.6℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：170/80mmHg
T:36.6℃ ,P:96次/分,R:19次/分,BP:170/80mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏东良好。
专科查体：神志清醒，言语不清，查体合作。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左侧肌力IV级，右侧肌力V级。左下肢轻瘫试验（+）。四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++)、TCR（L：++，R：++)、PSR（L：+，R：+)、ASR（L：+，R：+)。Babinski征（L：-，R：-)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验、跟膝胫试验查体无法配合。
辅助检查
头CT双侧脑室旁点状低密度灶。2.血常规：白细胞计数WBC6.35*10~9/L，淋巴细胞计数LY#0.68*10~9/L，粒细胞比率NE%82.8%。快速葡萄糖测定GLU8.2mmol/L。凝血三项：血浆凝血酶原时间测定PT14.5s，血浆纤维蛋白原测定Fg4.63g/L。钾钠氯二氧化碳测定：钾测定K+3.32mmol/L，钠测定Na+132.3mmol/L。血浆B型钠尿肽（BNP）测定114pg/ml。心电图：窦性心律，HR：96次/分，V3-V6，ST段压低0.1mV，T波改变。
【诊治过程】
初步诊断
1、缺血性脑血管病；2、高血3级（极高危险组）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后4、离子紊乱 低钾血症 低钠血症
鉴别诊断
小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
1、完善入院常规检查。2、给予患者改善脑循环、抗血小板、营养脑神经、抗炎、补钾等对症支持治疗。
诊断结果
1、缺血性脑血管病；2、高血3级（极高危险组）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后4、离子紊乱 低钾血症 低钠血症
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论