【病案介绍】
主诉
双下肢无力10余天入院。
现病史
患者于入院前10余天,无明显诱因出现双下肢无力,走路不稳,无肢体功能障碍,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无抽搐,无二便失禁,无发热,当时未在意,未给予特殊诊治,为求进一步诊治就诊我院查头颅CT示:脑干软化灶,门诊以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,精神、饮食睡眠尚可,二便正常,体重较前无明显变化。
既往史
既往高血压病史5年,血压最高达200/?mmHg,目前口服硝苯地平片10mg3/日,血压控制不详,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年,未规律口服药物治疗,类风湿性关节炎病史3年,未规律口服药物治疗。否认糖尿病病史。
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：155/100mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:155/100mmhg。头颅无畸形,颈软无抵抗,双肺呼吸音清,两肺未闻及
干湿性哪音。心律82次/分,律不齐,偶可闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。传科情况:神志清楚,言
语流利,精神可。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。口角无歪斜,伸舌
居中四肢肌力、四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:脑干软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成2高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏。4.类风湿性关节炎
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
予内科一级护理,送检血、尿、便常规,血脂,血糖,肝功能,心肌酶、肾功能,血凝,电解质、风湿三项,胸片以指导治疗。
诊断结果
1.脑血栓形成2高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏。4.类风湿性关节炎
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