【病案介绍】
主诉
男性,70岁
左侧肢体无力2天
现病史
患者缘于入院前2天无明显诱因出现左侧肢体无力,能独自行走,无头晕、头痛,无意识障碍,当时未在意,在当地未予处理,患者症状无好转,为进一步诊治而来我院就诊,入院查头颅C示:左顶叶脑腔隙、老年脑,故以“脑血栓形成入院
既往史
高血压病史5年。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
。神志清楚言语流利,理解力、反应力、定向力差。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,颈无抵抗,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音。心律64次/分,律齐,心音低钝各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音(-),双下肢无水肿。右侧肢体肌力、肌张力正常,左侧肢体肌力I级,左侧巴氏征(+)。
辅助检查
头颅CT示:左顶叶脑腔隙、老年脑;心电图示:窦性心律,广泛导联T波动平。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑血栓形成2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
予一级护理，低盐低脂饮食，活血化瘀，抗血小板聚集等药物静点
诊断结果
1、脑血栓形成2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级。
病例来源：爱爱医
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