【病案介绍】
主诉
意识不清6小时入院。
现病史
于入院前6小时家人发现意识不清、打鼾、无恶心、呕吐,小便失禁,无抽搐,无发热,家属给予速效救心丸舌下含化,急打我院120入院,门诊查头颅CT示:右基底节区腔梗、软化灶脑动脉硬化性白质脑病,门诊以“脑血栓形成”收入院。
既往史
既往高血压病史13年,最高达160/?mmHg,口服尼莫地平(具体量不详),血压控制不详,脑梗死病史13年,遗留有左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化等慢性疾病。
查体
T：36.5℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：149/99mmHg
T:36.5℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:149/99mmhg。神志不清,两眼向左侧凝视。双侧瞳孔等大等圆,对光反射化性心脏病病史。迟钝,无眼震。双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音。心律64次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。左侧上肢肌力,左下肢肌力Ⅳ级,右侧上肢肌力1级、右侧下肢肌力Ⅲ级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,双侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区腔梗、软化灶脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成2.高血压2级.3.脑血栓后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
给予内科一级护理,送检血、尿、便常规,血脂,血糖,肝功能,肾功能,血凝,电解质,、心肌酶以指导治疗。注意观察患者病情变化
诊断结果
1.2.高血压2级.3.脑血栓后遗症。
【分析总结】
本因患者家属发现患者意识不清,卒中时间己超溶栓时间窗。口服阿托伐他汀钙片以降血脂、稳定斑块,阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,静点奥扎格雷钠抗血小板、依达拉奉清楚氧自由基,银杏叶提取物以活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞。
病例来源：爱爱医
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